脑卒中CT和MR

1、急性脑卒中的急性脑卒中的CT/MRCT/MR 影像学对照分析影像学对照分析 兖州市人民医院影像科兖州市人民医院影像科 李乐才李乐才 前前 言言 急性脑卒中是现代中老年人的最常见急性脑卒中是现代中老年人的最常见 多发的疾病，也是当今人类发病最高多发的疾病，也是当今人类发病最高 的三大疾病之一，其发展快、恢复慢的三大疾病之一，其发展快、恢复慢 、死亡率高、致残最重的病种，在我、死亡率高、致残最重的病种，在我 国死亡率为首位。其检查诊断的本身国死亡率为首位。其检查诊断的本身 似乎不难，但对于早期发现早期明确似乎不难，但对于早期发现早期明确 诊断，而及时指导临床治疗却存在很诊断，而及时指导临床治疗却存在很 大分歧。其关键应该是检查技术的进大分歧。其关键应该是检查技术的进 步。步。 一一 般般 资资 料料 本组病例取之于本组病例取之于2005.72006.102005.72006.10间兖州市间兖州市 人民医院临床诊断为急性脑梗塞的病人，人民医院临床诊断为急性脑梗塞的病人， 进行进行CTCT和和MRMR扫描，并追踪临床治疗、诊扫描，并追踪临床治疗、诊 断。选例标准：超急性期为发病时间断。选例标准

2、：超急性期为发病时间6 6小时小时 以内和急性期为以内和急性期为2424小时之内；急性期脑出小时之内；急性期脑出 血为血为3 3天以内。天以内。 CTCT诊断采用双盲法有两位高年资医生确认诊断采用双盲法有两位高年资医生确认 一一 般般 资资 料料 本组本组169169例，男例，男111111例，女例，女5858例，年龄例，年龄 10-8110-81岁。均行脑岁。均行脑MRMR扫描，同一时间段扫描，同一时间段 并行并行CTCT扫描扫描5858例。其中临床诊断急性脑例。其中临床诊断急性脑 梗塞梗塞126126例，例，7 7例例CTCT诊断脑梗塞，诊断脑梗塞，MRMR显显 示阴性，临床证实排除脑梗塞。脑出血示阴性，临床证实排除脑梗塞。脑出血 1919例，临床诊断多发性硬化、陈旧性脑例，临床诊断多发性硬化、陈旧性脑 梗塞、急性脱髓鞘病变梗塞、急性脱髓鞘病变1717例。例。 检检 查查 方方 法法 CTCT机采用机采用GE-HispeedGE-Hispeed螺旋螺旋CTCT，层距、，层距、 层厚层厚5-10mm5-10mm。 MRMR机采用机采用GE-Signa ExciteGE-Signa E

3、xcite1.5TMR1.5TMR， 全部进行全部进行T1WT1W、T2WT2W、FLAIRFLAIR、DWIDWI序序 列扫描列扫描 疑脑出血病人加扫疑脑出血病人加扫T2*WT2*W。特殊者加扫。特殊者加扫 MRSMRS。 结结 果果 本组患者年龄及占急性脑梗塞病例总数本组患者年龄及占急性脑梗塞病例总数 比例：比例： 4040岁者岁者5 5例，占例，占4 4；41-5041-50岁岁 者者1414例，占例，占1313；51-6051-60岁者岁者3737例，占例，占 2929；61-7061-70岁者岁者3838例，占例，占3030； 7070 岁以上者岁以上者3333例，占例，占2424。 其中小脑、脑干梗塞其中小脑、脑干梗塞2626例，占总例数的例，占总例数的 2121 急性脑出血 CT/MR的比较 急性脑出血急性脑出血 疑急性脑出血时，采用疑急性脑出血时，采用T2*WT2*W序列，序列， 即梯度回波加平面回波的成像即梯度回波加平面回波的成像 血液由血管内溢出后，其血红蛋白的血液由血管内溢出后，其血红蛋白的 演变及产生的演变及产生的MRMR信号比较复杂，但信号比较复杂，但 急性期

4、在所有序列上均呈低信号急性期在所有序列上均呈低信号 男，60岁，右侧肢体无力伴恶心6小时 CT 平扫 女，48岁,突发 左侧肢体不灵2 小时 小脑出血 男，76岁，头晕并双下肢 无力6小时。 CT T2* 显示不同时相出血 男，58岁，右侧肢体 不灵伴神志障碍3天。 蛛网膜下腔出血 少量出血，不足于 致CT密度改变 血管畸形出血 男，10岁，在 校学习时突发昏迷半小时， 急诊手术证实出血进行中 急性脑梗塞急性脑梗塞CT/MRCT/MR比较比较 急性超急性脑梗塞急性超急性脑梗塞 急性超急性脑梗塞时水肿为细胞毒性水急性超急性脑梗塞时水肿为细胞毒性水 肿，其病理改变为水和钠在细胞内潴留肿，其病理改变为水和钠在细胞内潴留 ，但其单位体积内增加的水分远比血管，但其单位体积内增加的水分远比血管 源性水肿少，故其在源性水肿少，故其在CTCT和传统和传统MRMR上不上不 易显示易显示 现代高清晰现代高清晰MRMR正是利用细胞毒性水肿使正是利用细胞毒性水肿使 得表面弥散系数（得表面弥散系数（ADCADC）变小，造成）变小，造成 DWIDWI出现显而易见的高信号。出现显而易见的高信号。 男，60岁，右侧肢

5、体无力3 小时，伴失语。 脑梗塞 男，57岁， 言语不利16小时 脑梗塞脑梗塞 女，女，7171岁，岁， 突然昏睡突然昏睡1 1小时小时 脑梗塞脑梗塞 男，男，7676岁，言语不岁，言语不 能伴右侧肢体不灵能伴右侧肢体不灵6 6小时小时 脑梗塞脑梗塞 女，女，6767岁，言语不岁，言语不 清，左侧肢体乏力清，左侧肢体乏力4 4小时小时 DWI 特殊部位脑梗塞特殊部位脑梗塞 中线旁丘脑梗塞综合征中线旁丘脑梗塞综合征 病例一，男性病例一，男性 ，6262岁。昏睡岁。昏睡1 1天，右侧瞳孔天，右侧瞳孔4.0mm4.0mm， 左侧瞳孔左侧瞳孔2.0mm2.0mm。 中线旁丘脑梗塞综合征中线旁丘脑梗塞综合征 病例二：患者，男病例二：患者，男 ，7373岁，昏迷岁，昏迷4 4小时入院，双侧瞳孔散大小时入院，双侧瞳孔散大 ，对光反射迟钝。，对光反射迟钝。 双侧中线旁丘脑梗死综合征双侧中线旁丘脑梗死综合征 双侧中线旁丘脑梗死综合征双侧中线旁丘脑梗死综合征19731973年舒斯特年舒斯特 (Schuster)(Schuster)首次报道，临床呈急性卒中样起病首次报道，临床呈急性卒中样起病 ，表现深度昏迷

6、或昏睡，一般呈暂时经数小，表现深度昏迷或昏睡，一般呈暂时经数小 时或数日，转入淡漠，高度嗜睡状态。时或数日，转入淡漠，高度嗜睡状态。 丘脑血液供来源于丘脑结节动脉或中线旁丘丘脑血液供来源于丘脑结节动脉或中线旁丘 脑动脉。本征与中脑动脉综合征不同，后者脑动脉。本征与中脑动脉综合征不同，后者 除双侧丘脑梗死外，多合并中脑梗死。除双侧丘脑梗死外，多合并中脑梗死。 本征不能回忆而不能重新认知，预后差。本征不能回忆而不能重新认知，预后差。 胼胝体急性梗塞胼胝体急性梗塞 患者，男，患者，男，5858岁。岁。 意识不清意识不清2 2小时，小时， 血压血压130/90mmHg130/90mmHg 治疗治疗1010天后复查天后复查 发病2小时 发病10天 发病2小时发病10天 胼胝体的供血胼胝体的供血 胼胝体为多血管供血胼胝体为多血管供血 胼胝体的供血一是由大脑前动脉第二组胼胝体的供血一是由大脑前动脉第二组 胼胝体旁支，通常有胼胝体旁支，通常有7-207-20支细小的胼胝支细小的胼胝 体动脉，分布于胼胝体和透明隔。二是体动脉，分布于胼胝体和透明隔。二是 由大脑后动脉第二组胼胝体压支，供应由大脑后动脉第二

7、组胼胝体压支，供应 胼胝体后半上面。胼胝体后半上面。 脑梗塞的脑梗塞的CT/MRCT/MR鉴别诊断鉴别诊断 CT 诊断：脑干梗塞 MR:DWI正常 CT 诊断：脑干梗塞 MR:DWI正常 男，男，2828岁，突发头痛恶心岁，突发头痛恶心2 2天，未强化，天，未强化， 省立医院治疗诊断多发性硬化（省立医院治疗诊断多发性硬化（MSMS） T2WI FLAIR 男，62岁右侧肢体活动不灵3天，自述有脑梗塞病史 CT、MR对陈旧性梗塞合急性梗塞的鉴别比较 女，女， 5757岁，头晕，四肢乏力，加重岁，头晕，四肢乏力，加重1 1天天 急性脑梗塞急性脑梗塞: :男，男，6868岁，右侧肢岁，右侧肢 体偏瘫并昏迷体偏瘫并昏迷6 6小时。小时。 MRS MRS 乳酸（乳酸（LacLac）峰异常）峰异常 磁共振波普（磁共振波普（MRSMRS） 急性脑梗塞时会出现乳酸（急性脑梗塞时会出现乳酸（LacLac）波）波 峰峰 ，正常，正常LacLac不显示不显示 乳酸乳酸LacLac波峰位置双峰线，中心在波峰位置双峰线，中心在 1.33ppm1.33ppm，乳酸波的出现反应氧供给，乳酸波的出现反应氧供给 不足即

8、无氧糖酵解的能量产物，提不足即无氧糖酵解的能量产物，提 示缺血。在回波时间为示缺血。在回波时间为144ms144ms时，时， 由于由于7Hz7Hz的偶合作用乳酸峰反转浴及的偶合作用乳酸峰反转浴及 县以上，呈倒置双峰县以上，呈倒置双峰 讨讨 论论 CTCT的产生无疑在急性脑卒中的诊断上起的产生无疑在急性脑卒中的诊断上起 到了重要和划时代的作用，但在急性、到了重要和划时代的作用，但在急性、 超急性期脑梗塞，不同时相脑出血状态超急性期脑梗塞，不同时相脑出血状态 的分析上却又有很大的局限性。文献报的分析上却又有很大的局限性。文献报 道超急性脑梗塞（道超急性脑梗塞（t t6 6小时）小时）CTCT敏感度敏感度 为为64%64%，而准确率为，而准确率为67%67%；部分报道敏；部分报道敏 感度为感度为40%40%，准确率为，准确率为45%45%。诊断的目。诊断的目 的在于指导临床的治疗的最优化，而使的在于指导临床的治疗的最优化，而使 病人得到最大的受益。病人得到最大的受益。 讨讨 论论 现代高清晰现代高清晰MRMR应用，尤其是在应用，尤其是在MRMR硬件硬件 、软件的发展与优化，、软件的发展与优化

9、，DWIDWI显示急性超显示急性超 急性脑梗塞，其敏感度为急性脑梗塞，其敏感度为91%,91%,准确率为准确率为 95%95%。T2*WT2*W有利于显示脑出血更加敏感有利于显示脑出血更加敏感 ，FLAIRFLAIR易于显示蛛网膜下腔少量出血易于显示蛛网膜下腔少量出血 。使得在急性脑卒中的定性和不同时相。使得在急性脑卒中的定性和不同时相 定量的分析上得到明显的进步。定量的分析上得到明显的进步。 讨讨 论论 CTCT对于急性脑卒中诊断的局限性，其重对于急性脑卒中诊断的局限性，其重 要的影响是如不能及时明确诊断，来引起要的影响是如不能及时明确诊断，来引起 临床医生和病人的足够重视，就可能得不临床医生和病人的足够重视，就可能得不 到及时有效地干涉性治疗，以遏制病情的到及时有效地干涉性治疗，以遏制病情的 发展。发展。 CTCT不能鉴别陈旧性脑梗塞和急性脑梗塞不能鉴别陈旧性脑梗塞和急性脑梗塞 ，则会导致临床无所适从，有可能造成过，则会导致临床无所适从，有可能造成过 度治疗，而加大病人经济和精神负担，甚度治疗，而加大病人经济和精神负担，甚 至造成溶血或出血的倾向。至造成溶血或出血的倾向。 结结 论论 现现代高清晰MR在显示脑出血、判断出血 原因以及估计出血时间有其独特作用， 因其可以通过MR信号演变来分析血红蛋 白及其衍生物的生物化学、生物物理基 础。尤其是T2*W序列的应用，其顺磁效 应更敏感。 急性期脑出血在各个序列上均呈低信号 。 结结 论论 有脑梗塞病史患者，临床再发急性脑卒中症状表有脑梗塞病史患者，临床再发急性脑卒中症状表 现时或患者过去病史不明，临床有急性脑卒中症现时或患者过去病史不明，临床有急性脑卒中症 状者，建议首选磁共振检查。状者，建议首选磁共振检查。 MRMR弥散加权像（弥散加权像（DWIDWI）可作为中老年中枢神经检）可作为中老年中枢神经

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