PICC导管异位

1、,报告小标题,竞聘岗位：aaa 竞聘人：bbb,PICC导管异位的 预防及处理技巧,1,2,3,4,5,6,研讨内容,4,定 义,导管异位：导管末端位于上腔静脉以外的任何部位。 导管异位-可引起其他并发症的发生，若异位无法纠正，常被迫拔管导致治疗中断。,是置管过程中发生率较高的并发症 ，其发生率为 10%60%,最 佳 位 置,PICC尖端应在SVC的下1/3处，临近SVC与右心房的连接处为最佳。 为什么？ SVC接受来自身体左右侧的血液，溶液得到的充分稀释。 导管尖端可以自由漂浮，降低血栓形成的风险。,是指穿刺成功后，X检查 PICC头端在SVC以外的位置,穿刺成功,首次X线检查导管 头端在SVC;但是在留管期间 导管头端移行至SVC以外位置,原发异位,继发异位,类 型,2,导管异位的X线表现： 走形异常：PICC管未经正常的路径走行 位点异常：PICC导管虽按正常的路径走行，但是其末端未能置于正常区域内。 可发生在颈内静脉、头臂静脉、锁骨下静脉（返折）、腋静脉（返折）、胸廓内静脉、胸外侧静脉 、奇静脉、右心房或右心室等部位,异位的临床表现,送管困难,阻力回弹,无法抽到回血,回血不畅

2、,自动回血,耳朵听到水泡声,导管位置的重要性,血栓的风险 内膜损伤风险 纤维蛋白鞘风险 堵管的风险 导管异位的风险,心律失常的风险 三尖瓣损伤的风险 心房血栓的风险,导管过短,导管过长,PICC尖端异位影响,导管过长，其头端异位进入心脏，可能引起心律失常，严重者可能 引起心脏穿孔，导致患者死亡,PICC末端异位于腋静脉、锁骨下静脉等，50确诊有静脉血栓,在调整导管位置时，增加导管污染的机会，可能引发导管相关性感染、机械性静脉炎、渗血及血栓形成、导管堵塞、导管渗漏等并发症的发生率,PICC位置正确与否对患者的治疗及安全起着重要作用,PICC导管置入后的定位标准,1. X线摄片-定位是PICC置管后头端定位的金标准。 2.心房内心电图导引定位 -是 PICC导管头端定位新的准确实时标准方法。 3.其他定位法 X线透视、多普勒超声检查、X线断层摄影（CT）、核磁共振检查(MRI)、静脉造影、数字减影血管造影术（DSA）等技术均可进行 PICC 导管定位。,心房内心电导引技术,借通用心电连接器 ，与心电监护仪相连接，通过观察右心房内 P 波的变化，能准确即时地调整和定位导管头端。当心电监护仪上

3、显示P波明显抬高，提示导管头端进入或在右心房前 ，后退导管直至 P 波正常后，提示导管到达上腔静脉，再后退 23 cm 即为导管最佳的定位位置。,Cavoatrial Junction-CAJ,上腔静脉与右心房的上壁交界连接点 只有上腔静脉与右心房的交界点称为CAJ CAJ 标志着上腔静脉的终点 右心缘膨起的部分作为CAJ的标志不可靠 气管隆突作为CAJ定位时的参考比较可靠,导管头端的理想位置,SVC, Cavoartial Junction ，略低于气管隆突，高于心影轮廓 气管隆突下方1-1.5椎体,British Journal of Anaesthesia,96 (3): 33540 (2006),SVC,SVC的平均长度大约为6.51.1（4.1-9.1）cm 在身高、年龄、体重这几个因素中，SVC的长度与身高有关，与年龄、体重的关系没有统计学意义 SVC 越长，相对于胸椎来看，所有的替代标记物就越往下，如CAJ，气管隆突，右心缘，右侧主支气管,J Vasc Interv Radiol 2008; 19:359 365,正位胸片上的常用标记,(1) 锁骨 (2) 肋骨 (3)

4、主动脉球 (4) 右心房 (5) 右心室 (6) 左心室 (7) 左心房 (8) 隆突 (9) 右主支气管 (10) 左主支气管 (11) 横膈 (12) 气管 (13) 肺,气管隆突- 做为标记更方便,右侧入路PICC导管的头端位置,经右侧置入的PICC导管， 导管容易达到与上腔静脉平行,左侧入路PICC导管的头端位置,经左侧置入的PICC导管，如果导管太短，头端容易抵着SVC的外侧壁， 所以，应该留有足够的长度,PICC导管头端位置异常,左侧置入的PICC,导管头端异位，进入同侧的颈内静脉,PICC导管头端位置异常,左侧置入的PICC导管，头端进入对侧的锁骨下静脉,PICC导管头端位置异常,PICC导管头端进入内乳静脉,PICC导管头端位置异常,PICC导管头端进入奇静脉,腰升静脉,奇静脉,半奇静脉,奇静脉异位：起于右腰升静脉，沿食管的后方、胸主动脉的右侧上行，至第4胸椎体高度，向前勾绕右肺根上方，注入上腔静脉。奇静脉是沟通上、下腔静脉系的重要途径之一。,左侧永存上腔静脉畸形,左侧永存上腔静脉畸形,双侧上腔静脉畸形,左侧入路PICC 置入 双侧上腔静脉畸形 PICC位于左上腔静脉,

5、与血管有关,与穿刺部位有关,与患者有关,与操作者有关,M1,M2,M4,M3,导管尖端异位的原因分析,与血管有关,血管选择 选择不同的血管，导管异位率不同 血管解剖变异或畸形,头静脉正中静脉贵要静脉,与穿刺部位有关,导管异位率：肘部上臂,与患者有关,患者体位 仰卧位时病人上肢与躯干未成 患者生理因素 血管不清楚、 塌陷干瘪、 硬化、管腔狭窄、畸形 患者心理因素 恐惧、焦虑,与操作者有关,血管解剖知识 外测量误差（ 体外测量的长度永远不可能与体内的静脉解剖完全一致 ） 置管经验,预防措施,患者,血管,操作者,血管选择,末选头静脉,首选贵要静脉,次选肘正中静脉,患者,健康教育 交待注意事项 -以消除患者的焦虑和恐惧，获得患者的积极配合 利于置管的顺利进行.,操作者,专业化 (理论基础+临床置管经验 ) PICC资质认证合格证书,返回,PICC 导管异位的预防 基础预防 1.操作前做好沟通，消除患者的紧张情绪并取合适的体位。 2.首选贵要静脉置管，尽可能选择右上肢置管，除非右上肢存在血管畸形、疤痕或狭窄，或有手术、外伤或放疗史 ，有静脉置管史等。 3.导管置入时，动作必须轻柔、匀速、缓 慢

6、，遇阻力时切勿强行送管，可适当退管后，调整导管角度及上臂位置后再送管。,导管误入头臂静脉、右心房或右心室的预防,准确地进行导管预置长度的体表外测量是预防导管误入头臂静脉、右心房或右心室的有效措施 。 主要测量方法：,1.L测量法 2.一字法,了解PICC测量原理走行静脉的解剖,起点：锁骨下静脉与头臂干汇合点何方,头臂静脉长度： 右2-3cm，左4-6cm,上腔静脉长度：4-7cm,导管误入颈内静脉的预防,偏头法 当导管头端到达肩部后，助手协助患者将下颌靠近穿刺侧肩部，防止导管进入颈内静脉，继续送管至测量长度。,导管误入颈内静脉的预防,指压式颈内静脉阻断法: （简称指压法 ），即当导送至 2530cm（到达锁骨下静脉中段）时 ，助手在同侧锁骨上窝靠近胸锁关节处，以指并拢向内下方用力按压颈内静脉，防止导管进入颈内静脉。 指压法可使颈内静脉受压变瘪 ，能防止导管进入颈内静脉。,导管误入颈内静脉的预防,超声探头按压阻断法：原理与指压阻断法一致,通过改变穿刺侧上肢角度 ，明显降低腋静脉异位的发生率,置管中采取当导管头端到达腋静脉时，协助患者将穿刺侧上肢向头部靠拢，与头部形成 20 -30度，当夹

7、角30，腋静脉略高于锁骨下静脉 ，并与颈内静脉形成很小的夹角,导管不易进入颈内静脉，也不易发生锁骨下静脉、腋静脉返折,选择贵要静脉穿刺置管可以降低腋静脉异位的发生率,腋静脉异位（反折 ）的预防,锁骨下静脉异位（反折）的预防,因此，置管前必须认真评估 避开以上高危因素。,异位多表现为导管在锁骨下静脉内反折或遇到阻力不能继续送管,与血管畸形 、疤痕或狭窄 ，锁骨外伤及锁骨上、下窝放疗史，颈内静脉或锁骨下静脉置管史等有关,PICC导管异位的调整方法,1,2,3,4,确认PICC导管位于上腔静脉后再撤除导丝， 增加了复位的成功率，不会增加导管渗漏 阻塞 、静脉炎的发生率,导管异位发生后，应根据异位的情况及时采取科学的正位方法,禁止盲目的退管与送管,异位处理在置管后 2 h 内完成,严格无菌技术操作原则。先拍X线片定位，后撤除导丝，有利于导管异位时进行调整，但存在无菌区被污染 、导管阻塞、导管脱出的风险,PICC导管异位的调整方法,导管误入右心房或右心室、异位于头臂静脉,评估导管误入右心房或右心室的长度、或从头臂静脉应进入上腔静脉的差距,常规消毒,在无菌技术操作原则下 ，将导管的误入 部分缓慢退出，或部分推进,重新固定,导管误入颈内静脉的调整处理,在无菌技术操作原则下 ， 将导管拔至腋静脉 （拔出约15-20cm）,采取举臂靠头法，即协助患者将导管侧上臂向头部靠拢，与头部形成 20-30度将导管匀速、缓慢地送至上腔静脉。,1.举臂靠头法：,如果支撑导丝已撤除 ，则由助手用 20 mL 生理盐水注射器接导管末端进行脉冲式冲管，以增加导管的硬度，再匀速、缓慢地送管至上腔静脉。,专业的人 做专业的事,专业的人 做专业的事,

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