诊疗护理操作规范

1、诊疗护理常规及技术操作规程一、内科护理常规1.病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病证性质适当调节湿温度。2.根据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位休息。适时向患者（及陪送家属）介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好相关护理工作。3.根据患者的情况，作有关的健康、卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以积极配合。4.即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有无过敏史，做好记录。并通知医师。5.新入院患者测体温、脉搏、呼吸，每日3次，连续3日。体温正常3日后，改为每日1次。若体温37.5以上者，改为每日4次；体温39以上者改为每4小时1次；或遵医嘱执行。每日记录二便次数1次。每周测体重1次，或遵医嘱执行。6.需书写护理病历者，及时了解病情，准确、按时完成各项记录。7.按医嘱执行分级护理。8.24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。9.危重患者按医嘱须行特别护理者，应制定护理计划，认真实施，做好特护记录，并床头交接班。10.经常巡视，及时了解、发现患者在生活起居、饮

2、食、睡眠和情志等方面的护理问题，及时实施相应护理措施。11.严密观察患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。若发现病情突变，可先行应急处理，及时报告医师，并积极配合抢救。12.按医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者执行。13.按医嘱准确给药，做好发药到口。服药的时间、温度和方法，依病性，药性而定。注意观察服药后的效果与反应。并向患者作好与药物有关知识的宣教，以取得配合。14.严格执行消毒隔离制度，预防院内交叉感染。做好病床单位的终末消毒处理。15.做好卫生宣教和出院健康指导，并征求意见。二、妇科护理常规4. 妇科一般护理常规一、病室环境保持整洁、舒适、安静、空气新鲜，根据病症性质适当调节温湿度。二、患者入院后按病情轻重，有无感染送至指定的床位休息，向患者介绍病区环境和有关制度，介绍主管的医师、护士。三、新入院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每日3次，连续3日；体温在37.5以上者，每日4次；体温39以上者及危重患者，每4小时1次，待体温正常3日后改为每日1次；观察卵巢排卵功能的患者每日测量基础体温。每日记录二便次数1次。每周测体重、血压各1次。四、按医嘱进行分级护理。五、24小时内留

3、取三大常规标本送检。六、经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好相应护理。七、严密观察患者神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便、月经周期、阴道排出物及其流出量等情况，发现病情异常，立即报告医生。并配合处理。八、腹痛患者在未明确诊断时，禁用镇痛剂。大出血或疼痛剧烈时，应及时报告医师并做好输液、输血、急救及手术等准备工作。九、指导阴道分泌物多的患者每日清洁会阴；对不能自理者或留置导尿者，每日应予会阴部清洁消毒12次。十、按医嘱给予相应饮食，掌握饮食宜忌。急诊手术及呕吐频繁者，无医嘱前，暂禁食。 十一、加强情志护理，消除忧郁、焦虑、恐惧心理，怡情悦志，配合治疗。十二、按医嘱准确给药，观察药后效果和反应。十三、有传染病者，执行传染病隔离常规。十四、做好卫生宣教及出院指导，根据具体疾病，给予相应的有关知识的宣传和指导。注意结合实际、通俗易懂。三、外科护理常规 外科一般护理常规一、病室环境保持整洁、舒适、安静，空气流通新鲜，根据病证性质调节相宜的温湿度。二、根据病情安排病室，护送患者至指定床位休息，适时向患者（及陪送家属）介绍病区环境及设施使用方法，介绍作

4、息时间、探视及相关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士。三、根据患者的情况，作有关的健康、卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以积极配合。四、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有无过敏史，做好记录并通知医师。五、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。若体温37.5以上者，每日4次；体温39以上者及危重患者，每4小时1次，待体温正常3日后改为每日1次；手术患者每日测量体温3次，连续3日。每日记录二便次数。六、24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检，并测定出、凝血时间、血小板计数。配合医师作好各项检查。七、按医嘱执行分级护理。八、重危、大手术患者生命体征监测遵医嘱执行。九、中重危及大手术患者制定护理计划，认真实施，做好记录，并床头交接班。十、经常巡视，及时了解发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志方面的护理问题，认真实施相应护理措施。十一、按医嘱给予饮食，严格掌握饮食宜忌。急诊入院手术患者在无医嘱前，暂不给予任何饮食。十二、除特殊要求处置的伤口，一般伤口应保持敷料干燥，引流通畅，若浸湿、脱落等应及时处理或报告医师，敷料按消毒隔

5、离制度及时处理。十三、各种引流管应保持通畅，不受压、不脱落，注意引流液的量、性质及气味等。十四、按医嘱准确给药，做到发药到口，服药的时间、温度和方法，依病情药性而定，注意服药后效果和反应。十五、急性腹痛患者，诊断不明时，禁用止痛剂或热敷。十六、严格执行消毒隔离制度，做好病床单位的终末消毒处理。 按骨伤科一般护理常规。 详细了解病史，观察全身情况及患肢情况，包括疼痛、肿胀、出血等，并做好记录。密切观察患肢指（趾）端的血循环，皮肤感觉及运动状况；开放性骨折患者，应注意观察出血量的多少，伤口大小，有无异物及重要血管、神经损伤等。若发现下列情况，应立即报告医师，并配合救治： 面色苍白、气短、出冷汗、四只厥冷等。 患者疼痛、麻木、肿胀、皮肤苍白或青紫，皮温较健侧低甚至冰冷等。 协助医师进行各种必要的牵引、复位、固定术。术前做好解释工作，得到患者的配合，术后按各种牵引固定术护理常规进行护理。 保持患者的四肢关节摆放于功能位，防止畸形发生，向患者及家属说明其重要性并进行具体指导 尽量减少患肢移动，如必须移动患者时，应事先向患者解释，取得患者配合。移动患者时动作宜轻柔，扶托患肢时，必须双手同时扶托骨折

6、部位上下两个关节。 临证（症）施护 疼痛剧烈且诊断明确者，按医嘱给予止痛剂，以减轻痛苦及焦虑、恐惧心理。 患肢疼痛按医嘱用针刺止痛可取合谷、外关等穴；或外敷止痛药物，注意观察局部反应和药物作用。 患肢淤血肿胀可遵医嘱用中药外敷或熏洗。注意温度适宜，防止烫伤。 饮食调节：骨伤科患者宜高热量和高营养饮食，避免食用过量肉类。气滞血瘀型饮食宜清淡，待舌象正常、大便通畅，再进清补食品，忌生冷、酸辣及发物。肝肾亏虚型宜用补肝肾的食品，如枸杞山药、蘑菇等，忌辛辣、香燥之物，戒烟酒。 指导并帮助患者尽早开始功能锻炼（参照骨折功能锻炼方法）。根据骨折愈合的不同时期进行循序渐进的功能锻炼，以防止发生骨质疏松、关节僵硬等并发症。 做好卫生宣教和出院指导。嘱患者加强饮食调节，合理的功能锻炼，定期来院复查。上肢骨折上肢常见的骨折有锁骨骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折、尺桡骨干骨折等。其中肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折，多发生于儿童。 按骨折护理常规。 密切观察患肢肢端血液循环及感觉运动状况，发现异常，立即报告医师，及时处理。 指导患者及家属了解肢体应保持的功能位置，使患者能够主动配合。 上肢骨折一般

7、应使上臂自然下垂，肘关节屈曲90度，前臂中立位，手半握拳，拇指对掌。 锁骨骨折患者在卧床休息时肩胛间区应垫高，以保持两肩后伸。 肱骨外科颈骨折患者在仰卧时，投不应少抬高，患肢垫高与躯干平行，避免前曲或后伸。帮助患者坐起时，应托扶背部及健侧肩部，以免引起患侧疼痛即用力不当而影响患肢的固定。 对儿童患者要亲切、和蔼、耐心，使患儿尽快熟悉新环境。患儿表述能力有限，要细心观察患儿的表情及体征，以便及时发现异常。做好患儿家长的工作，使其积极配合治疗及护理。下肢骨折下肢常见骨折包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨干骨折、膑骨骨折、胫腓骨骨折等。其中股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折多见于老年人。 按骨折护理常规。 经常督促、指导患者保持功能体位，下肢髋关节屈曲15度，外展20度，膝关节屈曲15度，踝关节背伸90度，足尖向上。股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折均应保持患肢外展中立位，防止外旋、内收。 如病情许可，应协助患者坐起，深呼吸、拍打背部，预防肺部感染。 鼓励患者进行除患肢以外的全身活动锻炼，以促进血液循环。 去处牵引和外固定后，鼓励患者学会使用拐杖，并注意保护，以防摔倒。脊柱骨折脊柱骨折是由各种不同的外力作

8、用而引起的临床上较常见的损伤。病情较复杂，可并发脊髓损伤。 按骨折护理常规。 患者应平卧硬板床，以保持脊柱平直，防止发生畸形或进一步损伤。床尾用护足架，防止足下垂腰椎压缩性骨折复位后，腰下垫一薄枕，以维持复位角度。 协助患者翻身时，保持其躯干上下一致，切忌使脊柱旋转、扭曲加重损伤。 对严重胸、腰椎骨折和骨折脱位需用手术切开复位者，应配合医师做好术前准备及术后护理。需牵引复位者，按牵引术护理。 及时了解患者的情绪活动，做好情志护理，尤其是合并截瘫的患者，要多加安慰、鼓励，解除其悲观、失望心理，增强信心。 合并高位截瘫的患者，注意观察生命体征、肢体活动及躯干麻痹平面的变化。备好各种急救药品和器械，保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背。鼓励患者咳嗽、排痰。 合并尿潴留患者，按癃闭常规护理。对留置导尿管的患者，应定时开放导尿管，注意预防上行感染。便秘者，可按摩腹部或遵医嘱服用缓泻药物。骨盆骨折骨盆骨折多有暴力造成，常合并膀胱、尿道、直肠及盆腔内血管、神经损伤而引起出血、休克等症状 按骨折护理常规。 密切观察生命体征，以及神志、尿量等全身情况。如有下列情况，应立即报告医师，并配合处理及做好术前准备：

9、面色苍白、出冷汗、呼吸急促、脉微细、血压下降等休克症状。 尿道口滴血、尿血、膀胱膨胀、排尿障碍、会阴部血肿、尿液外渗、或导尿不成功等尿道膀胱损伤症状。 肛门疼痛、出血、触痛等直肠损伤症状。 骶神经、坐骨神经痛、下肢某些部位感觉消退或消失等神经损伤症状。 骨盆单处骨折且骨盆环保持完整者，一般不需特殊处理，仅需卧床休息34周。使患者处于舒适位，髋部屈曲，以减少疼痛。 骨盆多处骨折并移位明显，需牵引复位者，按牵引护理常规。 采用骨盆托带悬吊牵引者，应保持仰卧位，托带离床面约5cm。大小便时，可将便盆置于托带与臀部之间，注意不要使之污染。 尿道损伤，不全撕裂时，膀胱内留置尿管2周，应注意防止尿管脱出。留置导尿管时应保持引流管通畅及会阴部清洁，及时清理分泌物，以免逆行感染。仔细观察尿液性状、量及颜色，发现异常及时报告医师。 出现便秘，不宜行腹部按摩法，要鼓励患者多饮水，多食水果、蔬菜，以利通便。必要时，可遵医嘱服用缓泻剂。 骨折患者的功能锻炼法功能锻炼是全身各关节、肌肉等通过合理的运动，起到理气活血、舒筋活络、强壮筋骨的作用，以加速骨折愈合，恢复肢体功能。 四肢骨折功能锻炼法 骨折早期：伤后2周以内，此期患肢肿胀疼痛，骨折端不稳定，容易再移位。功能锻炼的主要形式是患肢肌肉舒缩运动。原则上骨折部上、下关节不可活动，身体其他部位均应进行正常活动。此期间功能锻炼的主要目的是促进患肢血液循环，以利消肿和骨折稳定。 上肢：整复固定后，即可鼓励患者作握拳、手指屈伸活动，腕关节作轻度背伸掌屈动作。根 76据骨折部位，作肘关节伸屈和提肩活动。 下肢：整复固定后，即可鼓励患者作脚趾自主活动，踝关节背伸和跖屈，骨四头肌

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