乳腺癌诊疗规范版
38页1、乳腺癌诊疗规范,(2011年版),一、概述,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一,发病率位居女性恶性肿瘤的首位,严重危害妇女的身心健康。目前,通过采用综合治疗手段,乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。,二、诊断,应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。 (一)临床表现 早期乳腺癌不具备典型症状和体征,不易引起患者重视,常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征,多在癌症中期和晚期出现。 1.乳腺肿块 80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块,多为单发,质硬,边缘不规则,表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块,仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。 2.乳头溢液 非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液,或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者,称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多,常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查,若伴有乳腺肿块更应重视。3.皮肤改变 乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征,最常见的是肿瘤侵犯Coopers韧带后与皮肤粘连,出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管,则会出现“
2、橘皮样改变”。乳腺癌晚期,癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长,形成“皮肤卫星结节”。 4.乳头、乳晕异常 肿瘤位于或接近乳头深部,可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远,乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时,也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌,即乳头Pagets病,表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛,至乳头回缩。 5.腋窝淋巴结肿大 隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块,常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大,肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展,淋巴结逐渐融合,并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。,(二)乳腺触诊,进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史(乳腺癌、卵巢癌)。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。 受检者通常采用坐位或立位,对下垂型乳房或乳房较大者,亦可结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊,先健侧后患侧的原则,触诊时应采用手指指腹侧,按一定顺序,不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位,可双手结合。大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块,此类乳腺
3、癌容易诊断。部分早期乳腺癌触诊阴性,查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液,以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等,应提高警惕。诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果,必要时可活检行细胞学诊断。,(三)影像学检查,1、乳腺X线摄影。常规体位包括双侧内外侧斜位(MLO)及头足位(CC)。对常规体位显示不佳或未包全乳腺实质者,可根据病灶位置选择补充体位。为使病灶显示效果更佳,必要时可开展一些特殊摄影技术,如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等。(1)适应证:1)乳腺肿块、硬化,乳头溢液,乳腺皮肤异常,局部疼痛或肿胀。2)筛查发现的异常改变。3)良性病变的短期随诊。4)乳房修复重建术后。5)乳腺肿瘤治疗时。6)其它需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况。对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女,不建议进行乳腺X线检查2、乳腺超声用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位,扫描范围自腋窝顶部至双乳下界,包括全乳及腋窝。(1)适应证:1)年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学
4、检查。2)对临床触及的肿块及可疑异常进行确认,进一步评估临床及影像所见。3)评估植入假体后的乳腺病变。4)引导介入操作。3、乳腺核磁共振成像(MRI)检查MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估,确定同侧乳腺肿瘤范围,判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时,有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况,以及是否可以进行保乳治疗。,(四)组织病理学诊断,组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据,是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。,乳腺癌的组织学分类,一、非浸润性癌(一)导管原位癌(DCIS)。 肿瘤细胞仅限于导管内,没有间质浸润。导管内的癌细胞可排列成实性、筛状、乳头状、低乳头状、匍匐状等。依据核异型程度,结合管腔内坏死、核分裂及钙化等,通常将DCIS分为三级。当见到不同级别的DCIS混合存在或在同一活检组织或同一管腔中存在不同的DCIS结构,尽可能提示各种级别的DCIS所占的比例。(二)小叶原位癌(LCIS)。 病变位于末梢导管小叶单位,75%的病例可见伴有末梢导管的paget扩展。低倍镜下见小叶结构存在,一个或多个小叶的
5、腺泡由于细胞的增殖导致不同程度扩张。常见类型(经典型)的增殖细胞单一、体积小,核圆形、大小均匀,核仁不清楚,染色质均匀分布,胞质稀少,细胞轮廓不清,排列松散,坏死、钙化及核分裂均少见。变异型是指大腺泡、多形细胞、印戒细胞、大汗腺细胞、粉刺型等。 (三)乳头派杰病(Patets disease)。 在乳头、乳晕鳞状上皮内出现恶性腺上皮细胞,其下方常伴有导管内癌。当伴有显著的浸润性癌,则按浸润性癌的组织学类型进行分类,并注明伴发乳头派杰氏病。,乳腺癌的组织学分类,二、原位癌早期浸润(一)导管原位癌早期浸润。 导管内癌局部少量癌细胞突破基底膜,向间质生芽浸润,浸润的癌细胞没有脱离导管壁。(二)小叶原位癌早期浸润。 小叶原位癌的癌细胞突破末梢乳管或腺泡的基底膜,浸润到小叶内间质,但仍局限于小叶内,没有小叶间间质的浸润。 (三)微浸润性癌(Microinvasive carcinoma)指在原位癌的背景上,在小叶间间质内出现一个或几个镜下明确分离的微小浸润灶。当不能确定是浸润时,应诊断为原位癌。,乳腺癌的组织学分类,(四)浸润性癌 1.浸润性导管癌(1)非特殊型 非特殊型浸润性导管癌是最大的一组
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