椎弓根进针定位

1、1术前对于X片,CT资料的深入研究，尤其对于CT片的阅读及测量， 可以帮助术前确定进针角度和螺钉直径大小.2. 关于进针点的确定,目前有各种方法,不必赘述。到了术中还要结合 解剖标志,仔细定位,因为并非每个椎体的解剖标志都很清楚。一般腰 椎双十字法和人字嵴都是不错的，对于胸腰段的定位，因处于一个解 剖结构上的移行区，确实无可靠的解剖标志参考，我观察了尸体标本 结合术中操作，感觉双十字法还是不错的。3 进针的技巧：开路器械只是提供进针的开口，具体方向可用探针探（因为椎弓根内为松质骨，可以用探针深入约3cm,当然骨质较硬就 不要硬来了），用手椎的过程中不要上下晃动，诀窍是始终保证一定 的下沉力。进针方向要根据探针的结果来调整。因为进针点偏内偏外 很难避免，这就需要通过角度的调整来矫正（书上的角度仅供参考）。 对于上班时间少于6年左右的兄弟，掌握胸腰段以下置钉技巧就足够 了。再多说一句，要熟悉各种器械的特点，比如治疗腰椎滑脱，你若 用 RF 钉就一定不能满足把钉子正确的打入，还要考虑安装的问题， 所以术前就一定要考虑好，这也是一些医院不愿意做RF钉的原因， 而更愿意做钉棒固定。希望大家继续讨

2、论，一起学习！ 我的经验如下：1. C2椎弓根钉进针点的定位为选择枢椎棘突正中垂线外侧26MM与 枢椎下关节突下缘上方9MM的交点处；C3C6椎弓根钉的进针点为 侧块背侧的中上1/4水平线与中外1/4垂直线的交点；C7进针点为 侧块垂直线与中上1/4水平线交点；常选用的螺钉直径为35MM的 2胸椎定位上关节突外缘垂线与横突上1/3水平线的交点，T1T12 内倾角递减，T1T2内倾3040，T3T11内倾2025，T12呈1 0。，与上下终板平行3腰椎定位横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点，或者人字嵴顶点法”，L1L3内倾510，L4L5内倾10154骶椎定位为上关节突的外缘切线与上关节突下缘水平线的交点，内 倾25，朝向骶骨岬小弟上班刚满一年，在上级老师的指导下打过一些螺钉，主要是胸腰 段骨折的后路手术，说说自己的小小经验，请大家指正。1、进针点的选择：对于胸10-胸 12我们一般选择上关节突最突出部 位进针；而腰椎一般选择人”字脊的最高点进针，同时可以结合以下 方法辅助确定进针点，先用两枚克氏针探查横突的上下缘，然后以横 突中线与上关节突外侧缘的交点作为进针点。2、失状面进针方向

3、的选择：在手术开始之前我们会向椎体棘突钉入 一枚克氏针，这样既可以通过 C 臂透视确认病椎位置，又可以评估椎 弓根失状位方向与克氏针方向的关系，术中置入螺钉时克氏针将是很 好的指示标尺，对于我这样的新手相当实用（比术前的X片更加有效， 因为随着体位的改变，一起术前几天的卧床都可能改变这个方向）。3、冠状面进针方向的选择：我一般根据术前的CT作为参考，这个 是不会变的，不过实际手术操作的时候，好像我还是凭感觉进针的， 没有参照物角度都是毛估估的（呵呵，当然有上级把关了），没有一个比较好的方法，不知道大家有什么好方法？以上的一些方法是我打钉子的一点小小小的经验，打过几例还可以，呵呵。希望大家把自己的绝招都拿出来跟大家分享分享，也让我学习 学习。顺便说一句：不久前看了一段台湾张国华医生做脊椎侧弯时打椎弓根 螺钉的视频，真是惊为天人啊，他先用电钻开道，电钻哦！，然后用 克氏针一探，直接就拧入螺钉了，两分钟的视频居然打了4 枚螺钉， 而其对于脊柱侧弯那个椎弓根的方向变化就更大了，我觉得他肯定参 照了棘突或者其他什么参照物，当然他自己是不会说了，不懂，呵呵。1、交叉线定位法（最常用）：关节突关节面

4、外面缘于横突中线交点。2、辨认出横突基底部骨性突起一乳突，进针点这是可以稍稍偏内。以上均为腰椎常用方法但是胸椎的椎弓根钉植入技术则比较有技巧首先，要先分段，首先T1-T5为一个部分，这些胸椎进钉点一般为横 突中点与横突、椎板交界处。T6-T8为一部分，进钉点一般为横突上缘中外1/3与关节面中点的交汇处。T8-T12为一部分，横突上缘中点或者中内1/3 （其实差别不大），于横突、椎板、关节面的交点。需要提醒大家的是，胸椎的进钉方向在矢状面上一定要偏下10-15， 不能要求一定与终板平行，这是和胸椎椎弓根形态有关系。个人意见，还望指正！我说点腰椎的体会，1.首先在腰椎侧位片上做一下粗略的定位，找一个参照椎，即患者俯 卧位时钉子的方向和地面垂直的那个椎体，一般都是要3。那么在腰 椎的其他椎体上打钉时，失状位的角度就有参照标准了，腰 2 腰 4 都向腰3 倾斜，腰5 腰 1更进一步的倾斜，骶1 的倾斜度和腰5 一 致2.定位点一般我都以副突乳突凹为定位点，我个人通过观察标本，认 为这是最理想的定位点，人字脊有点偏内了，腰5 的这个凹不明显， 其实就是关节突与横突间凹，二者重合了3. 用一枚克氏

5、镇从进针点用锤子击入即可，按以上标准掌握失状面的 角度，截面上大约外展 20 度左右，克氏针会自动找方向的，很好用 的又快又好简单实用。4. C 臂透照定位满意后即可上钉了。上面说了挺多，“乳副突间凹”， 用的 人多吧？我一直在用它定位，超级准。（限于腰段） 知道的 加深，不知道的学习一下。具体内容如下：椎弓根后有乳突 和副突,乳突起始于上关节突的下外方 ,副突位于横突根部的下方 ,乳 副突间有一骨嵴,它起始于乳突根部的下缘并延续与副突,在乳突根部 的交汇点处形成凹陷。类似人字脊，但还不完全一样。 总之，进钉点不是一个点，而是一个区域。（要求加分！我从来不灌水，想看好多，总是因为没分受限，我已经 很努力了）胸腰椎大体记忆表钉粗 X 长 椎 进定点37.5X3.5MM T1-5 中外瞎（下）结合X4.5 T6-10 X6 T11.12 47.5X6.5 L 中外结合37.5X6.5 S 五七点 做腰椎较多，一般采用人字嵴及横突中线及下关节突外缘交点相结合 的方法，特别是小关节增生内聚的患者，更要两者结合。内倾角度要 考虑进钉点的位置，若进钉点偏外，内倾角要大点，若偏内，内倾角 适当减小。

6、请北京一教授做过一例腰椎侧弯的，说进钉时不要刻意改 变方向，顺着劲儿自动进入就一定不会错，尚没有深刻理解，胸腰椎段及腰椎1、横突中线与上下关节突的交点2、乳突侧位应平椎弓根稍偏头侧进钉注意倾斜角，过大入管，过小透皮质。 不要打到椎间隙，不要把一个进钉点弄松了失去了丁的把持力。多用C臂，不要弄错椎体，2 年级拙见 椎弓根的植入技术进针点是一方面，临床医生都知道进针点配合进针 角度才能把钉子打好。腰椎打的例数多、解剖较直观，问题不大。想楼上所说胸椎还是比较 含糊，谈谈我们在下胸段的方法。1、进针点：取小关节面下缘，关节突中线外侧 3mm。依据：T10-12椎弓根投影在关节突外缘4mm。2、进针角度：外展510度，头倾10度，如进针点偏内也有垂直 进针的。依据：T12的e角为10度，建议依据进针点微小调整，并依据C型 臂。最大风险在内的骨壁的引起神经损伤，慎记。3、进针深度：椎体前后径的 50-80。依据：螺钉进入椎体前后径的 50-80时获得最佳生物力学和安 全性。虽然刚踏入脊柱领域时间不长，但通过学习对该问题有点浅显 的理解，在这里和大家一家讨论学习一下。目前临床经常使用的腰椎椎弓根螺钉

7、定位方法主要有以下种：Magerl法,进点为过关节突外缘的垂线与横突中轴线的交点 ; Roy2Camille法,欲固定椎体上关节突中轴线与横突中轴线的交点;Krag对Magerl 法作了点改进,进钉点更靠外,水平线为横突上 2/ 3 与下 1/ 3 的交 界线。还有许多其他类似的定位方法。目前多数的定位方法基本都是 以横突中轴线和关节突作为定位标志来确定一个通用的进钉点。但临 床上常会发现关节突增生肥大甚至变形,关节突外下缘难以确定,而且 各个椎体的椎弓根位置有明显的椎体间差异和病例间差异。 Ebrahei m 等对椎弓根的投射点进行了形态学分析, 发现腰椎椎弓根的中心点 并不总在腰椎横突的中轴线上:L13椎弓根中心点分别位于横突中 轴线上方3. 9、2. 8和1. 4 mm处丄4、L5椎弓根中心点分别 位于横突中轴线下方0. 5 和 1. 5 mm 处。因以上原因导致临床上 腰椎椎弓根螺钉置入仍有较高的误置率。Roy2Camille的早期病例中 螺钉误置率为 10 % ,之后的报道椎弓根螺钉的错位率大约在 19%41 %。不过Gertzbein指出,腰椎弓根螺钉向内侧偏差在4 mm

8、以内一般不至于引起神经症状。腰椎椎板外缘较为恒定,很少有增生 变形，腰椎X线正位片上显影清晰，完全可以作为椎弓根的定位标志。 术前只需要获得一个清晰的腰椎正位片,从片中测量最佳进钉点与椎 板外缘和横 突上缘的距离关系,在术中用探针探到椎板外缘,确定椎弓根投影的内 外壁,以椎弓根投影的外壁为进钉投照点。横突在术中无需显露,也只 需要用探针沿关节突外缘探到横突上缘即可。通过X线片可 以做到每个病例、每个椎弓根个体化进钉点定位。由于多数腰椎弓根高度大于宽度,进钉点允许有一定的上下漂移,但宁 高勿低。在下腰椎部位,进钉点越高越可将进钉点内移,因为下腰椎椎 弓根投影是斜向外下。进钉点的内外位置应当尽量精确 ,尤其是高位 腰椎。高位腰椎椎弓根宽度最小,椎弓根螺钉的内倾角度相对固定,椎 弓根螺钉容易损伤到椎弓根内外壁,尤其是 L1 椎弓根,本研究中 10 个L1椎弓根有2个出现破裂。L5椎体较为特殊，椎弓根明显较宽， 椎弓根内倾角度大 ,椎弓根外壁 X 线投影往往不清,椎板外缘投影也 经常欠清晰,我们可以从投影较清晰的椎弓根内壁来判断最佳进钉点, 从L5椎弓根内壁外移10 mm，测量这个点与L4椎板

9、外缘和L5横 突上缘的垂直距离。 L5 椎体由于其宽大的椎弓根允许有较多的进钉 角度调整,通常不容易穿破椎弓根内壁。在有清晰的腰椎正位X线片 前提下，以X线片中的横突上缘和椎板外缘作为腰椎椎弓根螺钉进钉 点参考体现了不同人、不同椎弓根的个体化差异,要优于目前常用的 几种恒定的定位方法,并且运用起来非常简便。同时需要指出的是,本 定位方法只是为椎弓根螺钉提供一个合适的进钉点,而进针的内倾和 尾倾角度仍需要取决于手术者的经验和X线透视的监护，关键是椎弓 根探子的手感。1. 腰椎我基本上应用人字嵴顶点人字嵴顶点的定位。解剖学研究发 现，在腰椎峡部有一隆起的纵嵴，有人命名为“峡部嵴”。在上关节突 根部的后外侧，也有一隆起的纵嵴，称副突嵴。该嵴斜行并与峡部嵴 汇合，形成了形似“人”字的嵴，故称为“人字嵴”。其汇合处，称为人 字嵴顶点，该人字嵴的出现率为94.5%，变异少，只有少数（19%在 L5）人字嵴在干燥标本上较浅和不明显，但在活体中即使人字嵴较浅 在，仍能易于辩认并找出人字嵴顶点做为定位点。临床应用时，将腰 背肌剥离至关节突关节外缘部位，即显露人字嵴。因为椎弓根与矢状 面有一定的夹角，所以进钉时需向外倾斜5。10。椎弓根位于以下 三个独特的生理结构的交汇处A横突中部B上小关节面C上、下关 节突间部分。掌握好的入钉点你就成功了一大半。术前钉的大小，进 钉角度，方向的确定都离不开现在技术的影子。我们不要对现代科技 说“不”，因为它们能使你的技术发挥到淋漓尽致，这何乐而不为呢？ 借助一些工具和技术以提高螺钉植入的精度。计算机辅助X线导航 系统能实时计算螺钉的轨迹提高植入的速度和准备性。术前进行 CT 扫描测量可以确定椎弓根的大小和方向，建立准确的进钉位置和钉 长。对于结构性脊柱侧弯的患者，脊柱既有侧弯、又有旋转，椎弓根 的粗细、长短及方向有不同程度的变异。我们在术前通过螺旋CT 断层扫描，以计划固定的椎弓根为重点，术前认真阅读CT片，分析

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