体格检查汇报题库
18页1、一、全身体格检查的基本要求1、 内容务求全面系统2、 顺序应是从头到脚分段进行3、 内容、顺序要熟练、规范、顺畅个别顺序可做适当调整,如甲状腺触诊,可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行,但仍按视、触、叩、听的顺序记录。4、 体格检查应注意原则的灵活性如急诊、重症病人,可能需要简单体检后即着手抢救或治疗,遗留的内容待病情稳定后补充。5、 全身体格检查应注意的顺序总的原则是:先整体后局部、从上到下、自前向后、自外向内、先左后右的顺序进行,检查手法一般是按视触叩听的顺序,腹部按视听叩触进行,具体检查部位顺序如下:、 卧位受检者:一般情况和生命征头面颈部前、侧胸部(心、肺) (受检者取坐位 ) 后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)(卧位)腹部上肢、下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后为站立位)、 坐位受检者:一般情况和生命征上肢头面颈部后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部) (受检者取卧位 ) 前、侧胸部(心、肺)腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后为站立位) 。保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位变动。6、 掌握检查的进度和时间。一般应
2、尽量在30 40min 内完成。二、全身体格检查的基本项目(以卧位受检者为例)1、 一般检查及生命体征( 1) 自我介绍( 姓名,职务,并进行简短交谈以融洽医患关系)您好!我是您的主治医生谢浩, 为了对您的病情有一个全面的了解, 需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下,好吗?( 2) 查体前洗手 ,必须当受检者的面洗手( 3) 准备和清点器械听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺(两把)、记号笔( 12 样东西)( 4) 观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。汇报: 患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自主体位异常情况:发育不良、超长,营养:中等、不良、恶病质。( 5) 测量体温 (腋温, 10 分钟)汇报 :体温摄氏36 度 6手法 :手不能触及水印部位,将温度标记甩至35 度以下,看手表开始计时,检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧,肘关节放在床上,双手放在剑突部位,等十分钟到时(检查颈部时)取出体温计,汇报读数。将体温计甩至35 度以下,将体温计水银头放入长套筒内,再盖好蓝色短帽( 6) 触诊桡动脉至少30 秒。(右手
3、测受检者右手,计数)汇报: 脉搏每分钟70 次,脉搏有力,节律整齐,血管弹性正常。( 7) 用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性(右手测左桡动脉,左手测右桡动脉( 8) 计数呼吸频率至少30 秒 (触诊双侧桡动脉时计数)汇报: 双侧桡动脉脉搏一致有力,呼吸每分钟(16 18)次手法:检查者已经在测量体温时将双手放在剑突部位,检查者用右手翻起自己的左袖口,看检查者自己的手表,计数最少30 秒,计数呼吸是在触摸比较双侧桡动脉时,使受检者不注意时计数。( 9) 测右上肢血压汇报: 血压 120、 80 毫米汞柱。注意: 测 2 次,取 2 次平均值。放气以2mmHg/s 的速度进行。测第二次时,水银一定要放气至0 后方可进行第二次测血压。收缩压取声音消失时的值,声音持续不消失时取声音变调值。手法 :暴露受检者右上肢(注意范围需要足够) ,上肢伸直并轻度外展45 度平放在床上。将血压计、肘部放在与心脏同一水平(腋中线),同时触摸肱动脉搏动位置。打开水银计,开水银柱开关。 将袖带平整缠与受检者右上臂,袖带下缘在肘窝上2 3cm。袖带的气管正好位于肱动脉之上。球囊至于床边身体旁。用右手的1 个指
4、头或 2 个指头可以塞进袖带内。判断袖带松紧程度。戴听诊器,再触及到肱动脉。左手将听诊器体检放在肱动脉波动之处,体件不能塞进袖带内。右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后,再充气20 30mmHg ,缓慢放气, 2mmHg/s ,将袖带气体完全放完为止,水银柱归 0 后,再测第二次血压。将血压计收好。听诊器体件放入白大衣右侧口袋中。取两次测得平均值汇报。2、 头面及颈部( 1) 观察头部外形、毛发分布、异常运动等;( 2) 触诊头颅汇报:头颅未见畸形。 毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、 发质亮, 未见局部脱发及瘢痕。头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。( 3) 视诊双眼及眉毛汇报 :双眼裂等大。 双侧眼睑未见下垂、 水肿。双侧眉毛对称、 分布均匀, 未见脱落。( 4) 分别检查左右眼的近视力(用近视力表) : 33cm汇报: 左眼裸眼视力(或矫正视力)1.0,右眼裸眼视力(或矫正视力)1.0。( 5) 检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜( 6) 检查双侧泪囊( 7) 分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜汇报 :睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。双
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