辐射安全许可证申请表范例
12页1、受理编号: 受理日期: 年 月 日辐射安全许可证申请表申请单位:XXXX医院(盖章)申请日期:二九年十月环境保护部制填表说明一、本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证,此表一式两份,由发证的环境保护主管部门保留备案。二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。三、申请单位应如实填写,内容完整,涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印(宋体小4号)或复印,并加盖申请单位骑缝章。四、申请活动的种类和范围(一)申请活动种类分为生产、销售、使用;(二)申请活动范围分为I类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源;I类射线装置、类射线装置、类射线装置; (三)申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合,如销售类放射源和类放射源,使用类射线装置; (四)特别的,生产、使用非密封放射性物质的,申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所非密封放射性物质丙级工作场所。五、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准(GB188712002)确定。六、辐射工作安全许可内容应按环境
2、影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称XXXX医院申请单位地址XXXXX邮编XXX工作场所名称CT室地址11层病房大楼一层负责人XXX名称放射科地址16层病房大楼一层负责人XXX名称放疗科地址老年中心一层负责人XXX名称核医学科地址惠妹门诊大楼一层负责人XXX名称口腔科地址惠妹门诊大楼四层负责人XXX名称病房手术室地址11层病房大楼11层负责人XXX法定代表人XXX身份证号码XXXXXXXXXX辐射安全与环境保护管理机构辐射安全与环境保护管理小组负责人XXX负责人电话XXXXXXX联系人XXXXX联系电话XXXXXXX申请活动的种类和范围使用I类放射源和类、类射线装置、乙级非密封放射性物质工作场所所附材料:(请在所提供材料前的内打)1. 企业法人营业执照或事业单位法人证本复印件及法定代表人身份证复印件;2. 环境影响评价审批文件;3. 己有放射源和射线装置明细表;4. 满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十条至第十三条相应规定的证明材料;5. 环境保护主管部门要求提供的其它资料。所附申报材料应按以上顺序排列
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