腰椎间盘突出症病例模板

1、入院记录姓名:*性 年 婚 籍 和 民主别：龄：否：贯：族：诉：腰痛男/女性* 岁已/未婚* *省*市* 族*年，加重伴部职别：住院日期：病史采取日期: 病史记录日期: 病史陈述者：可靠程度：*下肢放射痛*天。* 省* 市*200*-*-*200*-*-*200*-*-*患者本人可靠/不可靠200*-*-*有 /无腰部活动受限，症状较轻，采用 *现病史：患者于*年*月*日在受凉劳累后出现腰痛,治疗后，腰痛有/无明显缓解。*天前因受累后腰痛加重，并伴有 *下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时 有/无伴麻木，*治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜*位，并自觉*下肢 肿胀麻木，以*明显。至*医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“*椎间盘突出”。给予口服“ * ”后，症状有/无缓解，在*医院做*牵引，症状*。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“*椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正 常，体重无明显减轻。过去史：平素体*, *肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗

2、酒史，*放射性物质及毒物接触史。*婚，爱人及子, 一一， * *女* 。月经史：。* *家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。体 格 检 查体温： *C 脉搏：*次/分呼吸：*次/分血压： */*KPa发育* ,营养* ,面色* ,表情* ,神*语*, *体位，查体*。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血， 有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结 *。头颅有/无畸形，五官*。眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜 有/无黄染，双侧瞳孔* ,眼球活动度* ,对光反射*。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突 有/无压痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绡，牙龈有/无红肿及溢 脓，伸舌* ,咽部有/无充血，双侧扁桃体*。颈部* ,有/无颈静脉怒张，气管* ,甲状腺*。胸廓 有/无畸形，双侧呼吸动度 * ,语颤* ,有/无胸膜摩擦感，双侧呼吸音 *, *干湿性罗音。心界*，心 尖及心前区有/无异常搏动，有/无震颤，心率*次/分，各瓣膜听诊区*病理性杂音。腹部* ,有/无 腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹触* ,全腹有/无压痛，*触及包块，肝脾肋下* ,莫菲氏征（*）,叩诊呈*音，移

3、动性浊音（*）,肠鸣音*。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器 *。专科情况：*入病房，有/无跛行，喜*位，*体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度, 右侧弯*度。腰椎生理弧度*, *椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧 * 度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足*感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。*膝腱反 射（*） ; *跟腱反射（*）。双侧能、踝阵挛（*）,双侧巴彬斯基征（*）。化验及特殊检查腰木t X线片（自带，20*-*-* ）示：腰椎生理弯曲* ,腰*椎体骨质有/无增生，腰*椎间隙有/ 无狭窄。腰本t CT （自带，2000-12-18）示：椎体骨质有/无增生，腰*后纵韧带有/无骨化，腰*椎间盘向* 侧突出，椎间盘有/无钙化，腰椎终板有/无破裂突入椎管，硬膜囊有 /无受压。初步诊断：1、腰椎间盘突出症（L*, * ）2、发育性腰椎管狭窄（L*）首次病程记录患者 * ， *性， * 岁，因腰痛*年，加重伴 *下肢放射痛* 天于 20* 年*月* 日入院。病例特点：1 、 * 年 * 性。2、病史 *年，有 /无劳累病史。3 、患者于

4、 * 年* 月 * 日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用 * 治疗后，腰痛有/无明显缓解。 *天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木， * 治疗。后症状逐渐加重，有/ 无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜* 位，并自觉*下肢肿胀麻木，以 * 明显。至 * 医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT 示“ * 椎间盘突出”。给予口服“ * ”后，症状有/无缓解，在* 医院做 *牵引，症状* 。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“ * 椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。4、查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。 *入病房，有/ 无跛行，喜* 位， * 体位，腰椎活动度：前屈 *度，后伸 *度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度* ， * 椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向 *下肢放射。直腿抬高试验左侧 *度，右侧 *度，加强试验*性。 *小腿 *及足 * 感觉减退，*足拇背伸肌力 *级，拇屈肌肌力 *级。 * 膝腱反射（ *）；*跟腱反射（ *）。双侧髌、踝

5、阵挛（ *），双侧巴彬斯基征（ * ）。5 、辅助检查：腰椎X 线片示：腰椎生理弯曲 * ，腰 * 椎体骨质有/ 无增生，腰* 椎间隙有 / 无狭窄。腰椎CT示：椎体骨质有/无增生，腰*后纵韧带有/无骨化，腰*椎间盘向*侧突出，椎间盘有/无钙化，腰椎终板有/ 无破裂突入椎管，硬膜囊有/ 无受压。二、拟诊讨论：患者为*年*性，有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及 X片、CT,目前诊断较明确。三、初步诊断：腰椎间盘突出症（ L* ， * ）发育性腰椎管狭窄症（ L* ）四、诊疗计划：1 、行术前常规血液检查。2、行心电图检查。3 、择期行L* 双侧椎板开窗髓核摘除术。/*2 * 主治医师查房记录20*-*-*今日 * 主治医师查房后指示，患者为*年*性，有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及X 片、CT,目前诊断较明确。尽快完善各项检查，择期行L*双侧椎板开窗髓核摘除术。/*3 * 副主任医师查房记录20*-*-*今日 * 副主任医师查房并亲自查体后指示，患者诊断较明确，要尽快完善各项检查，择日行 L* 双侧椎板开窗髓核摘除术./*术前讨论20*-*-*讨论地点：骨科医生办公室参加人员：

6、 * 副主任医师、 * 主治医师、 * 主治医师、实习同学。* ：患者既往有腰痛史，近* 月余来出现腰痛伴*下肢放射痛，查体示典型神经根刺激症状，CT示L*、L*椎间盘膨出，L*椎间盘突出，L*椎体骨质增生，核磁共振示 L*间盘*突出，诊断腰椎间 盘突出症（ L* ， * ）明确。可于近日行腰* 双侧椎板开窗髓核摘除术。* 双侧椎板开窗髓核摘除术。* 双侧椎板开窗经* 侧椎间盘髓核摘除术。术前* ：同意 * 医师的意见，诊断较明确，手术可行腰* ：依据病史、查体和检查，诊断明确。手术可行腰准备要充分，备血 400ML 。其他医师无不同意见。/*20*-*-*患者今日无不适主诉，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况可，心肺（ ），余同前。化验检查均正常，无手术禁忌症，近日可安排L*双侧椎板开窗髓核摘除术，观察病情变化。/*术前小结20*-*-*患者 * ， *性， * 岁，因腰痛 *年，加重伴*下肢放射痛*天于 20* 年*月* 日入院。入院查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。 *入病房，有/无跛行，喜* 位， *体位，腰椎活动度：前屈 *度，后伸 * 度，左侧弯* 度，右侧

7、弯*度。腰椎生理弧度* ， * 椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧 *度，右侧 *度，加强试验*性。 *小腿 *及足 * 感觉减退， *足拇背伸肌力 *级，拇屈肌肌力 *级。 * 膝腱反射（ * ）；* 跟腱反射（*）。双侧髌、踝阵挛（* ），双侧巴彬斯基征（ * ）。入院诊断： 1 、腰椎间盘突出症（ L* ， * ）， 2、发育性腰椎管狭窄症（ L* ）。入院后检查无明显手术禁忌，拟于20*-*-* 在 * 麻醉下行 L* 双侧椎板开窗髓核摘除术。术前准备已就绪，术中及术后并发症已向患者家属交代，手术同意书已签。/*手术记录手术日期：20*-*-*术前诊断：1、腰椎间盘突出症（L*,*） ， 2、发育性腰椎管狭窄症（ L* ）术后诊断：同上手术名称：腰 * 双侧椎板开窗髓核摘除术手 术 者：* 、 * 、 * 、 *麻醉方法：硬膜外麻醉 者：*手术经过：麻醉成功后俯卧位，常规消毒铺无菌巾，以腰 *棘突为中心，作后正中切口，显露腰*椎板，提拉棘突定位后，咬除双侧腰 * 椎板下缘及腰*/ 骶 1 椎板上缘，见硬膜后方硬膜外脂肪消失，但侧方脂肪存在，首先检查左

8、侧，见硬脊膜腹侧及* 神经根腹侧无明显粘连及间盘突出，神经根向内牵拉 8 毫米。探查右侧见间盘髓核脱出，游离于椎管内，压迫 * 神经根。将神经根及硬膜拉向内侧，取出游离髓核数块，小号髓核钳进入椎间隙取出小量髓核，共取出髓核约 *克，此时神经根压迫解除。探查椎管内无游离髓核。盐水冲洗伤口，放置 16 号导尿管引流，按层缝合切口，术毕，安返病房。术中清点敷料无误，出血约 *ml 。/*手术后病程记录20*-*-*患者今日上午在硬膜外麻醉下行腰 * 双侧椎板开窗髓核摘除术。术中见* 。手术顺利，术后病人安返病房，给予抗炎、止血治疗，观察病情变化。/*20*-*-*术后第一日，患者今日主诉切口疼痛，睡眠饮食可，大小便 * ， 24 小时伤口引流量为 *ml 。查体：一般情况好，心率* 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，切口包扎处无渗血， * 下肢感觉 * ，足趾活动可，膝、跟腱反射* 。继续抗炎、止血治疗，观察病情变化。20*-*-*术后第二日，患者今日主诉无明显疼痛， * 下肢无放射痛，睡眠饮食可，大小便正常， 24 小时引流 量*ml。查体：一般情况好，心率 *次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿 性罗音，腹平软，肠鸣音正常。 * 下肢感觉 * ，足趾活动可，膝、跟腱反射 * 。今日换药见切口对合好， 无红肿、渗液，拔引流管后无不适。继续抗炎治疗，停止血药物，观察病情变化。/* 次20*-*-*术后第三日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况好，心率次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常，余同前。继续抗炎治疗，嘱患者进行* 下肢抬腿练习，预防粘连，观察病情变化。/*20*-*-*术后第 * 日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况好，心率/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软

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