肺功能不全患者肺癌切除术的术前评估

1、肺功能不全患者肺癌切除术的术前评估肺癌如果不手术治疗，即使早期发现，预后也很差。临床分级 I 期 的肺癌病人如果不手术治疗， 影像学检测到肺癌者的中位生存期是 25 个 月，出现临床症状者是 13 个月。影像学检测到的非手术治疗的临床 I 期肺 癌的 5 年和 10 年生存率仅为 16 6和 74 。肺癌切除术给早期肺癌患者提供了最佳的治愈机会，但同时，由于 直接切除肺组织所以对肺功能影响很大。 而患有肺癌的人群通常又伴有 其他的肺部疾病，对手术丧失的肺功能耐受性差。术后由于疼痛、肺组 织减少、胸带包扎等因素，可能会出现一系列肺部并发症，甚至死亡。 有文献报道1，由于各种术后并发症，肺癌切除术的手术死亡率为3% 4 。对肺癌患者术前评估的目的是为了确定术后的并发症发生率和死亡 率。肺功能，如第一秒用力呼气量(FEV。)和一氧化碳弥散量(DLCO)是 估计手术预后的有用指标。当肺功能异常时，可以通过术前肺功能来预测 术后肺功能。肺功能降低的程度取决于肺切除的范围。全肺切除的肺 功能减退最厉害，第一秒用力呼气量 (FEV ) 平均下降 34% 36% ，用力 肺活量(FVC)平均下降36

2、%40 %，最大氧消耗平均(VO max)下降 20% 28%。肺叶切除术后， FEV 平均下降 9% 17% ，FVC 平均下 降 7% 11% ， VO， max 平均下降 0% 13%2 。然而，仅仅评价肺 功能又会低估肺癌病人对手术的耐受性， 因此还需结合病人的一般情况 和运动实验来协同评价。根据以上几点即不手术治疗的极差预后， 低手术死亡率和术后部分 的肺功能减退。 麻醉医师可以帮助评估哪些肺癌病人是可以安全耐受手 术的。影响因素1. 年龄 年龄是肺癌切除术后发生并发症的独立预测指标。老年人的手术死亡率、 并发症发生率相对增加，且与年龄成正相关。一项大型荟萃分析显 示，手术并发症和死亡率与年龄 70 岁有很大的相关性， 70 岁的患者术 后肺部并发症的发生率平均为 15%3 。尽管如此，术后的生存率还是明显 高于不接受手术者。所以，高龄并不是手术的禁忌证。2 一般情况21 体重同样的肺功能，肥胖患者手术风险度增加， 特别是病态肥胖者 (BMI35) 。 这与肥胖会导致限制性通气障碍，影响术后深呼吸能力，对水电解质的 调节能力下降，氧储备量减小和呼吸负荷增加有关。22 身高身高

3、超过 170 cm 者，安全性高，低于 160 cm 者，安全性低。因为身高 高者，肺组织的活动能力大。23 营养状况 主要指血红蛋白含量和白蛋白浓度，尽量在术前纠正至正常， 紧急手术， 也应将血红蛋白浓度纠正至90 L 以上，白蛋白纠正至 30 L 以上。24 吸烟情况 有吸烟史的患者，发生术后肺部并发症的风险中度升高。吸烟患者术前短 期几天内减少吸烟支数比保持原先吸烟习惯者， 术后更容易发生肺部并 发症。术前两个月戒烟能减少手术中的痰量至正常水平。25 慢性肺部疾病 慢性阻塞性肺部疾病是发生术后并发症最常见的因素。 在胸部体检时有异 常发现 ( 呼吸音降低，呼气延长，干湿哕音 ) 是很强的术后并发症预测因子。咳嗽试验 (cough test) 阳性，也可以预测术后并发症发生。3 肺功能测定 肺功能是预测肺癌切除术风险最常用的预测指标， 包括实测值和正常预 测值百分比。此外，基于术前检测值和手术范围，这项技术还被用于预 测术后肺功能。第一秒用力呼气量(FEV )和一氧化碳弥散量(DLCO)是两 项最常用的指标。31 预测术后肺功能的方法 311 肺段法是预测术后肺功能最简单的方法。计

4、算术后剩余肺段的百分比，术 前值乘以这个百分比的值即为术后肺功能。一项研究 4 发现预计的术后 肺功能与实际肺叶切除术后的肺功能有很好的相关性(r=0 867) ，与全肺切除术后的肺功能有相对良好的相关性 (r=0 677) 。也可以用肺亚段 的剩余数量来预测术后肺功能， 这种方法可以修正术前已经堵塞的肺组312 核素扫描技术 基本原理与肺段法相似。根据弥散入切除范围肺组织的核素的量来 估计术后剩余的肺功能。使用这种方法，术后预计的 FEV1 值与实测值相 关性高(r=0 . 88) , DLCO的相关性较低(r=068)。313定量的计算机断层扫描这是一项较新的技术。通过计算要切除的肺容量占肺总量的百分比 来预测术后的肺功能。这项技术比肺段法和核素扫描法都更精确，但由 于检查费用昂贵，设备要求高，并没有得到广泛的开展。32第1秒用力呼气量(FEV )FEV有助于预测术后发生并发症，包括死亡的风险。有一项研究比 较了 FEV 70 % , 50 %70 %和2 L可行全肺切除，FEV值1. 5 L可 行肺叶切除，但这些数值在不同的个体，年龄，性别和身高基础上差异 很大。所以，术后FEV

5、1预计值(ppoFEV )更值得关注。ppoFEV既可以用 核素扫描技术计算，也可以使用以下公式，ppoFEV =术前FEV X 1 一(S X0. 0526)，S是切除的肺段数。ppoFEV已经被认为是术后并发症的独表1 FEV作为并发症或死亡风险的预测值5-9表1 FEV,作为并发症或死亡风险的预测值作者结果Brunelli70%的ppoFEV! 34%正常值者死亡率降低WahippoFEV? 58%术前值者死亡率降低MarkosppoFEV】 40%止常值者无一死亡，40% 正常值者死亡率50%MarcppoFEV 1 35%正常值者术后死亡和并发症 发生率显著升高对于那些 FEV 绝对值不够，不能进行手术的患者，可以用 ppoFEV 值来 评估患者能否耐受肺癌切除术。有一项调查研究了 FEV 800 ml的个体行全 肺切除术，手术死亡率15 % , 1年生存率61 % , 2年生存率34 % , 5年生存率5 % 10。另一项 研究对ppoFEV 1 L者允许进行全肺切除术，手术死亡率6. 7%，其中 有21例术前FEV值2 L的患者如果没有ppoFEV值会被拒绝手术，他们 中

6、没有术后死亡或呼吸功能不全发生。40例原本基于术前FEV值V1. 5 L 会被拒绝行肺叶切除术的患者，根据ppoFEV测量值允许进行了手术，没 有一例术后死亡报道。这些结果都强烈显示，对于那些肺功能较差的 患者，ppoFEV。值的计算对于确定我们没有拒绝那些本可以耐受手术 这种最佳治疗方法的患者是必需的。33 氧化碳弥散量(DLCO)一氧化碳弥散量(DLCO)是发生术后并发症和死亡的另一个预测指标。 测量DLCO的理论基础是评价肺泡一毛细血管水平的气体交换能力，从而 补充肺容量测量(FEV )反映的肺功能。文献中没有确定可以进行手术的 DLCO绝对值，但发现术前DLCO60 %预测值的患者术后呼吸并发症 多，住院时间长，中位数呼吸困难评分高。DLCO和FEV中度相关 (r80 %的患者中，有43 %的患者DLCO80 %。术后 DLCO预测值(ppoDL CO)受到更大的关注，认为ppoDLCO40 %是并发 症和死亡率的独立预测值11。ppoFEV和ppoDLCO的乘积预计术后值 (PPP)是最好的手术死亡率的预测因子。PPPV1650见于75 %死亡的患者中, 而仅11 %的人能够

7、耐受手术12。4运动试验运动试验是一种评估患者的心肺联合功能是否适合手术的综合考量方 法。尤其对于老年病人，运动能力可以与肺功能的变化不一致，有些病 人也无法很好配合肺功能检查，所以运动能力有时比肺功能更具有现实 指导意义。41运动能力的正规试验多项研究都证明了运动能力，用最大氧消耗(VO max)计算，是较好的 代表氧储备的代谢指标， 是术后并发症和死亡率的独立预测值，见表2。表2 VO,in (6作为凤除指示的描述VU、n4i 術吋址 1 nbi 1Ohpis财槪捕鮪中補 叫 卯1帛舲财卉瑞ISoilipr1991 -HIE电阿 7 ISili鹹时可ftJMffiiii札直脈菽濟0畔不世爭束但是，这种方法昂贵且并不十分普及，所以多年前就有人提倡一些简化 的运动试验方法，如爬楼梯试验和往返行走试验。42 运动氧饱和度标准化运动时的氧饱和度下降被认为是肺癌切除术的风险预测值。 4及以上的氧解离度对于预测呼吸衰竭，重要并发症，是否进入 ICU 和 停留时间，家庭氧疗需求等方面要优于FEV和DLCO。如果氧饱和度下降 不显著，术后有91 %99 %的机会不发生大的并发症。但是与其他的 测量

8、方法一样，氧解离度的预测价值也不十分理想。43 爬楼梯试验爬楼梯的阶梯数被认为与标准测量的肺功能 （FEV 和 DLCO）， VO max 和分钟通气量有很好的相关性。有一项对 160 例肺癌切除术候选病人的研 究，评估了所有参与者的标准肺功能和爬楼梯试验。爬楼梯能到达的 高度是并发症发生的惟一独立预测值 （14 6 m 以下者发生术后并发症， 206 m 以上者不发生术后并发症 ） 。作者建议用 12 m 来作为预测肺癌 切除术耐受性的界值 18 。44 往返行走试验在这项试验中，病人以一个逐渐加快的速度在规定的距离内向后向 前行走，然后测量总共行走的距离。与骑自行车试验获得的 VOmax 有很好的 相关性。走25个往返（每个往返10 m）大约的VO2max为10m1 kg ml lq 。45 应用有一项研究允许其他方法认为不能耐受手术的病人行肺癌切除术，只要 他们的VO, max15ml kg rain。在8例符合资格的病人中，有2 例发生了并发症没有人死亡 19。另一项研究中，使用同样的 VO：max 标准 20 例符合资格的病人中，并发症的发生率为 40% ，也没有死亡发生。因此 运动试验可以确定高风险的个体能否安全地接受肺癌切除 术.5 指南 评价所有的文献，我们总结如下 20 。：51 肺癌患者应该接受多种不同的评估方法来决定是否能耐受肺癌切 除术。52 肺癌患者不应该仅仅因为年龄原因而被拒绝手术。53 FEV 2 L 或80 预测正常值的患者可行全肺切除术，不需要进 一步的评估。除非有证据表明有肺部实质性疾病或活动时呼吸困难。这 种情况下，应该测量 DLCO。54 FEV 15 L 的患者可行肺叶切除术，不需要进一步的评估。除非 有证据表明有肺部实质性疾病或活动时呼吸困难。这种情况下，应该测 量 DLCO 。5. 5如果患者在初步检查(FEV或DLCO4% ，术后死亡和发生心肺并

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