护理管理质量评分标准

1、壤塘县医院护理管理质量评分标准评审标准评审要点评分结果备注1.实行护理目标管理责任制，组成护理质量与安全控制小组并开展工作，对诊疗质量进行监管并评价改进1.1实行护理目标管理责任制、 岗位职责明确。LC11 .科室有护理管理目标。2 .相关人员知晓护理管理目标。3 .科室人员知晓各项护理标准并实施。【B】符合“ C”，并1 .护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2 .护士长对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改 措施。【A】符合“ B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续 改进。1.2由具备资质的质量控制人员 组成的团队或小组，并有开 展工作的记录。LC11 .由科主任、护士长和护理质量与安全控制小组负责质量和安全管理，并有工作记录。2 .科室能定期（至少每季）分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计戈方案执行的的因素。3 .对上岗的护士有培训与教育的记录。4 .相关人员均知晓本部门各项制度及要求。【B】符合“ C”，并1 .至少每周一次科综合查房及病例讨论。2 .有对各项规章、制度、规范等管理

2、文件有定期研讨修订及培训记录。【A】符合“ B”，并职能部门对问题与缺陷改进成效有评价。1.3诊疗质量全程监控管理；定 期评价诊疗质量，有落实持 续改进措施的记录。LC11 .科室/病区质量工作小组有定期开展全面质量管理活动的记录。2 .相关人员知晓本科室的质量与安全指标要求。【B】符合“ C”，并1 .对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，提出科内优化医疗服务流程的措施。2 .科室能定期统计与分析质量与安全指标，对存在的问题与缺陷提出改进意见。【A】符合“ B”，并1 .职能部门对住院时间超过 30天的患者，进行管理与评价，提出优化各个医疗服务流程的 措施，其工作成效有评价。2 .病例随访，其治愈率、5年生存率高于同级医院平均值。2.有护理质量与安全管理组织，职责明确，有主动报告护理不良事件的制度、流程，鼓励主动上报并定期分析医疗安全信息2.1有护理质量与安全管理组 织，职责明确，有监管LC11 .有护士长和具备资质的成员组成的护理质量与安全管理小组，并有工作职责、工作计划 和工作记录。2 .进行护理质量与安全管理培训与教育。3 .对护理质量与安全管理制度进行检查落实。【B】符

3、合“ C”，并1 .定期对护理质量与安全进行自查、评估、分析，有整改措施。2 .能定期（至少每半年）分析影响本科室护理安全的因素。【A】符合“ B”，并对护理质量与安全持续改进有成效。2.2有护理不良事件管理制度及工作流程LC11 .有护理不良事件的管理制度与流程。2 .有对护士进行护理不良事件管理制度的教育和培训。3 .有便于护士报告护理不良事件的途径。4 .护士对护理不良事件管理制度的知晓率100%【B】符合“ C”，并对护理不良事件有分析、整改及防范措施。【A】符合“ B”，并对护理不良事件持续改进有成效2.3有鼓励护士参加“护理不良 事件报告系统”自愿报告的 激励机制LC11 .有护理不良事件主动报告的激励机制。2 .对护理不良事件呈报实行非惩罚制度。3 .严格执行护理不良事件上报相关规定。【B】符合“ C”，并对护理不良事件上报有分析、整改及防范措施。【A】符合“ B”，并建立护理不良事件网络直报系统。2.4有护理不良事件成因分析及 改进机制【C】1 .护理不良事件有成因分析和讨论。2 .定期对护士进行安全警示教育。3 .护理质量与安全小组定期开展活动。B符合“C；并应用护理

4、不良事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。【A】符合B；并1 .修订后的工作制度或流程执行情况后督查。2 .落实的成效，有评价与持续改进。3.为患者创造安全、安静、整洁、舒适的诊疗环境3.1病房环境“四化八字”，秩序 良好，用物定位放置，适合 治疗和抢救的需要，陪伴和 陪伴床管理规范LC11 .病房环境设置符合要求，环境“四化八字”。2 .物品定位放置，适合治疗和抢救的需要。3 .有陪伴探视制度和陪伴床管理规定，执行良好。4 .医护人员和家属知晓陪伴探视制度。【B】符合“ C”，并对影响病室环境的因素有分析，追踪和改进。【A】符合“ B”，并病室环境持续改进后成效。3.2辅助治疗区域及工作区域清洁整齐LC11 .治疗室、检查室、护士站、值班室等设置和布局符合要求。2 .环境安全、清洁、整齐。【B】符合“ C”，并对影响治疗室、检查室、护士站、值班室等的因素有分析，追踪和改进。【A】符合“ B”，并对治疗室、检查室、护士站、值班室等持续改进宿成效。3.3安全防护措施到位LC11 .后突发事件（停电、火灾、水灾、地震等）应急预案。2 .后安全培训、应急演练记录。3

5、 .消防设施完好，消防通道通畅。4 .护士知晓应急事件处理措施。【B】符合“ C”，并对安全防护问题有分析，追踪和改进。【A】符合“B”，并安全防护持续改进有成效。4.科室根据需要设定药品种类和基数，做好各类药品的使用和管理4.1药品管理要求LC11 .根据需要设定病区药品种类和基数（急救药品、高危药品、麻醉及一类精未陶品等）。2 .药品按种类、性质及储存要求分类放置，同一药品按失效期由近到远的顺序排列摆放， 整洁后序，标签清楚。3 .近效期药品贴警示标识，标识规范。4 .定期检查药品质量，做到“三无”。5 .护士知晓管理要求，并遵循。【B】符合C并对药品管理有督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合B并对药品管理持续改进有成效。4.2药品管理LC11.有毒麻药品、高危药品、急救药品、贵重药品等管理制度，相关药品做到“五专”（专人、专柜双锁、专用处方、专用账册、专册登记）、四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、三无”（无过期、无变质、无失效）、匕及时”（及时检查、及时补充）、一专”（专人管理）。2 .每班交接，帐物相符，动态记录并签名。3 .残余药量按要求进行处理登记。

6、4 .护士知晓管理要求，并遵循。【B】符合C,并对药品管理有督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合B,并对药品管理持续改进有成效。5.有保障常用仪器设备和抢救物品使用的制度，做好各类仪器、设备和物品的使用和管理5.1常用仪器、设备和抢救物品管理要求LC11 .有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2 .护士熟练使用常用仪器、设备和抢救物品，能排除一般故障。3 .护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。【A】符合“C”，并1 .对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。2 .定期检查、维护保养，有记录。AB”，并1 .落实情况有追踪和成效评价，持续改进有成效。2 .意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。5.2仪器设备管理LC11 .各种仪器、设备（急救设备器材、贵重设备器材等）做到专人管理，定期清点、检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等情况，处于备用状态，.并记录在册。2 .仪器、设备，交接清楚，做到不丢失，不损坏，耗材用后及时补充。3 .抢救物品、器械不准任意挪用或外借；贵重物品须经护士长同意方可借出；借出物品， 必须履行登记手续。B符合“

7、C”，并1 .对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。2 .定期检查、维护保养，有记录。【A】符合“ B”，并1 .落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2 .意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。6.按照护士条例实施护理管理，做好职业防护、岗位管理、分级管理、绩效分配和合理排班6.1按照护士条例的规定， 实施护理管理LC11 .对护士资质进行严格审核，护士依法执业。2 .有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。【B】符合C,并不定期进行检查，无无证护士独立执业，无超范围执业。【A】符合B,并对存在问题改进后成效。6.2实施护士分级管理落实岗位责任制B1 .有护理岗位管理标准、各项护理标准并实施。2 .实施护士分级管理，制定与落实护理岗位职责。3 .护士知晓上述内容并履行职责。【B】符合“ C”，并1 .护士长负责落实本科护理岗位管理及并按标准实施护理管理。2 .对科室护理岗位管理、分级管理护理质量执行有定期的自查、评价、分析、反馈，有整 改措施。【A】符合“ B”，并对护理岗位管理、分级管理、各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。6.4对护理人力资

8、源实行弹性调 配，落实责任制LC11 .有人力资源调配的实施方案、有人力资源调配人员储备。2 .排班体现责任制、能级对应，为患者提供连续、全程的护理。【B】符合“ C”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，实施弹性人力资源调配【A】符合“ B”，并人力资源能调配能满足患者需求效果良好。6.3建立基于护理工作里、质里、 理者满意度、护理难度及技 术要求的绩效考核方案LC11 .有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2 .绩效考核方案制定应充分征求护士意见。【B】符合“ C”，并1 .绩效考核方案方便护士查询，知晓率80%2 .绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【A】符合“ B”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。7.有护理人员培训和考核制度，做好护士培训和考核工作，培养专科护理人才7.1坚持“严格要求、严密组织、 严谨态度”，强化“基础理论、 基本知识、基本技能”培训 与考核。LC11 .有护理人员“二基”培训及考核制度。2 .有根据不同层次的护理人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3 .有护士在职继续教育计划。4 .有专人负责实施。【B】符合“ C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率95%【A】符合“ B”，并1 .在岗人员参加“二基”考核合格率95%2 .继续教育学分达标。7.2落实专科护理培训要求， 培养专科护理人才。LC11 .按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有科室专科护士培养计划。2 .根据科室需要，培养临床所需的专科护士。【B】符合“ C”，并为培养专科护士提供保障。【A】符合“ B”，并 合理使用专科护士。7.3定期进行护理查房、护理病 例讨论。对疑难护理问题组 织护理会诊。LC11 .有定期护理查房、病例讨论制度。2 .有疑难护理问题护理会诊的工作制度，明确护理会诊人员的资质要求。【B】符合“ C”，并落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决临床实际问题。【A】符合“ B”，并护理查房、病例讨论和护理会诊解决问题有成效。

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