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职工返岗健康情况登记表

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卖家[上传人]：工****

文档编号：472848962

上传时间：2022-11-01

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常见问题

1、职工健康和返岗情况登记表基本信息姓名年龄部门职务是否泸州籍员工复工地址工作常住地春节所在地联系电话健康状况有无湖北、浙江、广东、河南、湖南、重庆返乡亲友有无接触来自湖北、浙江广东河南、湖南重庆、泸州（有确诊病例的乡镇街道）等亲友1月27 日以来健康状况有无发热咳嗽等症状原因复工自我隔离天数返岗情况是否外出彳亍动轨迹是否已返回工作地返程起点返程日期到达日期人员类别交通工具班次备注承诺：以上登记表所填报内容真实可信，如若谎报、瞒报、虚假报告，我将承担由此产生的一切法律后果。承诺人签名：填表时间：填写说明：1. 工作常住地：X省X市平时工作常驻地址（明确到市）2. 春节所在地：X省X市春节期间所在地址（明确到市） 3.1月27日以来健康状况：正常/感冒中/感冒已痊愈4. 有无发热咳嗽等症状：1月28日发烧或是填无此症状5. 是否外出：为是否离开春节常住地6. 行动轨迹：如1月27日，驾车回X省X市老家，1月28日上午步行前往X超市购物，.请细致填写个人从 1月27日起的行动轨迹。7. 返岗时间段：1月28日一2月5日/2月6日以后/复工时间

2、待定（请务必从上面三个选项中三选一）8. 交通工具：飞机/船只/铁路/大巴车/自驾车等。如中途需换乘佳通工具，请注明：（1）X省X市一X省X市，乘坐.；（2）X 省 X 市一X 省 X 市，换乘.9. 备注：如有因封路、班车取消等客观原因不能按时返泸复工及其他须注明情况，请单独再备注栏注明。复工（在产）企业疫情防控承诺书纳溪区疫情防控指挥部：因生产经营需要，我单位对照泸州市纳溪区企业复工新冠肺炎疫情防控技术操作手册要求提交复工（在产）备案。我单位承诺，复工复产后，将切实落实防控主体责任，加强职工健康监测，完善相应设施设备，提供防护用品和隔离观察场所，开展环境卫生整治、重点环节管控和重点场所消毒，把各项防控和服务保障措施落实落细。同时，我们将按要求定时报送疫情防控情况，并配合做好有关工作，如出现不符合规范的情形导致产业疫情防控较大隐患、产生不良影响，将依法依规承担有关责任。承诺单位：法定代表人: 日期：健康状况随访记录表服务机构名称（盖章）姓名：性别：手机号码：身份证号：居住地：出省目的地：出行时间：随访时间：在川春节期间流行病学史（有无14天内与武汉地区或其他有

3、本地病例持续传播地区旅游史或接触史；有无14天内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；有无与聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。）体温（C，请注明具体时间点）血压心率呼吸道症状（有无鼻暴流涕、干咳、咳痰、呼吸困难）职业健康防护建议（本表一式两份，机构和服务对象各留一份）服务对象（签字）: 家庭医生（签字）:职工个人防护新冠肺炎承诺书为全力做好新冠肺炎疫情防控工作,切实保障本人及他人身体健康和生命安全，在此郑重承诺：1.严格遵守疫情防控有关规定。认真学习、严格遵守传染病防治法等各项法律法规，以及市疫情防控指挥部各项规定要求，接受单位（公司）监督管理，履行法律义务、承担法律责任。2.自觉服从单位（公司）管理。认真落实上下班、就餐、开会等方面的防控措施。疫情防控期间，自觉不外出。确因需要外出，须经得批准。在外期问，加强个人防护，佩戴好口罩，远离密集人群，不在外理留。3.注意个人和公共卫生防护。养好个人良好卫生习惯，随时佩戴口罩，做到勤洗手、勤换勤洗衣被，注重室内通风，保持干净整洁的工作生活环境。4. 积极参与文明劝导和防接宣传。劝导同事、身边亲友支持配合疫情防控工作，通过微信朋友圈等积极转发抗击冠状病毒等科学防护知识。5. 坚决做到不信谣，不传谣。不轻信未经证实的消息，不随意传播非官方渠道发布的疫情相关信息，发现不实疫情消息，及时向有关部门报告。签名:日期：

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