最新版医院运行病历质量评分表

1、XXXX 医院运行病历质量评分表科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：病历评价得分：病历级别：甲乙丙评价人：评价日期：年月日项目分值一重大缺10陷判定二入院20记录抽查病历要求：内科系统（住院5 天左右或病危患者的病历） ，外科系统（手术后的病历）基本要求考核内容扣分标准扣分未在患者入院24h 内完成入院记录10未在患者入院8h 完成首次病程记录101、各种记录在规定时限内首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划10完成。缺病危患者每天、病重病人至少3 天内的上级医师查房记录102、各种知情同意书由患者未在术后 24h 内完成手术记录10（近亲属）签名确认。缺特殊检查（治疗） 、手术同意书103、病历整洁，不能有明显有创检查（治疗） 、手术同意书缺患者 ( 近亲属 ) 签名10涂改。缺输血治疗同意书10输血治疗同意书缺患者 ( 近亲属 ) 签名10病历有明显涂改101、要求入院 24h 内由住院医缺入院记录 ( 实习医师代写视为缺入院记录)丙级未按规定书写再次或多次入院记录1师完成，一般项目填写齐全。患者一般项目填写不全0.1/项2、主诉简明扼要，能体现症缺主诉

2、2状 +( 部位 )+ 时间，能导出第一诊1断。主诉描述不精练或不完整或与第一诊断不相符3、现病史必须与主诉相关、缺现病史3相符；能反映本次疾病起始、演主诉与现病史不符合1变、诊断过程。要求重点突出，现病史发病诱因描述不清， 患者提供的药名、 诊断和手术名称未加 “” 0.5/项层次分明，概念明确，运用术语现病史主要疾病发展变化过程描述不清1准确。缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述2内容包括： 1）起病情况（如发病后诊治经过不显示（无诊断情况、治疗用药、检查结果）1时间、缓急、发病原因及诱因）；一般情况记录不完整， 仍需治疗的其他疾病未在现病史后记录0.2/项2）主要症状（发病部位、性质、缺既往史丙级程度和发展演变情况） ；3）伴随1症状（发生时间、特点与主要症既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷状的关系及有鉴别意义的阴性既往史中缺输血史、献血史乙级体征）；4）诊治经过（患病后曾缺个人史、家族史0.5/项做过何种重要辅助检查、治疗及个人史、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷0.2/项其效果）；5）一般情况（如精神、缺婚育史，女性患者缺月经史1/ 项饮食、大小便、睡眠、体力、体缺体

3、格检查3重等）； 6）对患者提供的药名、体格检查遗漏主要阳性体征1诊断和手术名称需加“”以示区体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征0.5别。 7）与本次疾病虽无紧密联0.2/系，但仍需治疗的其他疾病情体格检查顺序颠倒或描写不准确或有缺项项况，可在现病史后另起一段予以需要专科情况的病历缺专科情况1记录。专科情况记录不全面，重点不突出0.2/项4、既往史、个人史、月经史、辅助检查缺项 ( 无标题或内容， 缺日期，外院缺医院名称及检查号) 0.2/项婚育史、家族史齐全。把入院后的辅助检查结果记入入院记录中0.5/项5、体格检查项目齐全，要求初步诊断主要疾病漏诊1全面、系统地进行记录。初步诊断书写有缺陷（病名不规范等）0.56、有专科情况（神经内科、修订诊断或补充诊断书写不规范（初步诊断的左下角， 用红笔） 0.5儿科不需书写） 。缺住院医师签名或上级医师红笔修改签名、修改时间、职称0.1/项1、首次病程记录应当在患者入院后 8h 内完成。内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划 5 部分。2、日常病程记录要求： 1）入院 3 天内每日记录一次；对病危患者每天至少记录一次；对病

4、重患者至少 2 天记录一次；对病情稳定的患者至少 3 天记录一次。病程记录内容要求及时反映病情变化，处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需要向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。 2）要有出院前一天（当天）病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。 3）住院满30 天的患者，要有对其诊疗情况进行总结的阶段小结（交接班记录或转科记录可代替）三3、上级医师首次查房记录应病当在患者入院48h 内完成，内容程45 包括补充的病史和体征、诊断及记依据、鉴别诊断分析、诊疗汁划录等。4、上级医师日常查房记录：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人 5 天内必须有上级医师查房记录。5、对入院 3 天内诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录和危重、疑难病例讨论记录。6、手术科室相关记录：1）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天有病程记录；术前小结和（或）术前讨论（中等以上手术） 。2）手术记录应当于术后 24h 内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写时，应由手

5、术者签名。3）术后首次病程记录要及时完成；术后须连续记录 3 天病程记录，此3 天内要有手术者或主治医师的查房记录； 4）术后有麻醉师随访记录。首次病程记录诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范0.5/处首次病程记录无医师签名0.5未按规定日常病程记录（记录格式或时间）2/ 处病程记录中重要的病情变化和治疗措施未记录2/ 处重要的化验检查、特殊检查及其结果未记录、未分析2/ 处病程记录中重要医嘱更改及其理由未记录2/ 处缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/ 处缺上级医师首次查房记录或未在48h 内完成乙级上级医师对病情诊断、诊疗计划的指导意见不具体，作用不明显2/ 处危重或疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录1/ 处上级医师查房记录未在规定时限内完成或记录无上级医师冠1/ 处缺有创操作记录1/ 次有创操作记录内容不完整、缺记录者及指导者签名0.5/处缺交 ( 接) 班记录或未在规定时限内完成1/ 次交( 接 ) 班记录有缺陷或无医师签名0.5/处缺转出 ( 入 ) 记录或未在规定时限内完成乙级或转出 ( 入 ) 记录有缺陷或无医师签名0.5/处缺阶段小结或未在规定时限内完成

6、1/ 次阶段小结有缺陷0.5/处手术相关记录：择期手术缺术前小结乙级缺术前讨论 ( 中等以上手术 )乙级新开展的手术与大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认乙级缺术前第一手术者查看病人的记录1/ 次缺手术安全核查记录乙级手术安全核查记录记录不完整或缺项0.5/处手术记录内容有明显缺陷或缺漏项0.5/处手术记录由术者和一助以外的其他医师代写或缺手术者签名1/ 项缺术后当天病程记录乙级术后病程记录有缺陷0.5/处缺术后连续 3 天病程记录 ( 每缺一天 )1/ 次缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录1/ 次缺抢救记录或未在抢救结束6h 内补记抢救记录乙级抢救记录内容缺病情变化、抢救措施或参加人员姓名、职称0.5/处抢救记录住院医师签名时无上级医师审签0.5/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1/ 次缺会诊申请单2/ 次会诊申请单项目填写不完整0.5/项缺申请会诊的理由和目的或无申请医师签名0.5/项缺麻醉术前访视记录或麻醉记录单、麻醉术后访视记录乙级麻醉术前访视不及时或记录不完整1/ 项麻醉记录单项目记录不完整0.5/项麻醉记录单书写不规范，记录不准确。0.5/项麻醉师未将术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗1/ 项措施、一次性护理等记录在临时医嘱中麻醉术后随访不及时或记录不完整1/ 项麻醉记录单、随访记录、安全核查表由非麻醉执业医师签名1/ 项疑难病例讨论小结未按要求记入病程记录中0.5/项缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单1/ 项1、住院 48h 以上有血尿常规住院超过 48h 缺血尿常规化验、心电图和胸片检查结果1/ 项四化验结果。有医嘱但缺辅助检查报告单或缺传染病四项检查1/ 项辅2、输血前要求查乙肝五项、病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单0.5/项转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、助缺病理报告单 ( 病理报告未回除外 ) 或结果异常未复查0.5/项5检HIV 。手术及有创操作前或已输血病历中缺输血前相关检查结果1/ 项3、手术及有创操作前要求查0.5

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