个案服务套表格模板
16页1、实用文档个案封负责社工个案编号个案开启年月日个案结束年月日档案去向:(若无特殊如转介等情况不须填写)经手人日期经手人日期个案服务档案目录个案编号:负责社工:序号表格请用“”表明备注实用文档完成不适用1服务对象咨询记录表2个案服务协议书3个案信息表4个案服务计划表5个案跟进记录表6个案服务记录表7个案结案报告9服务满意度反馈表10个案回访表11其他瓷料:实用文档个案服务记录汇总表日期/时间服务方式服务简要备注个案编号:开案日期:进社工:实用文档服务对象咨询记录表(适用于对象向社工求助)咨询日期 及时间接待社工个案编号个案来源社工发现本人另他人介绍机构车艮助他人求助专介其他求助方法来信来电面访网上求助其他接案地点中心外展其他个案状况无记录现有终止负责社工致电者资料(只适用于转介电话)姓名性别男女口与服务对 象关系本人家人朋友其他联络电话服务对象基本信息姓名性别年龄文化程度民族政治面貌联系方式职业家庭住址婚姻状况单身同居已婚分居离婚丧偶其它语言普通话广东话恩平话其他服务对象问题咨询问题(可多选)亲子关系问题婚姻问题家庭纠纷经济问题职业问题住屋问题家庭暴力致伤/死(受害对象:子女/配偶/老人/
2、其它)个人精神/情绪问题个人行为问题(吸毒/酒/赌博/)恋爱/交友问题患病/康复问题(病类:)未婚怀孕收养其它记录及服务跟进咨询过程记录社工分析及 评估实用文档跟进意见个案跟进转介()其他()主任意见个案对象信息表接案日期及 时间负责社工个案编号(一)案主相关信息姓名性别出生年月婚姻状况文化程度职业家庭住址联系电话健康状况(是否患病、肢体功能及日常生活情况、认知、行为等)居住环境(包括住房来源、环境状况等)家庭结构图(请用图示和简要文字进行说明)家庭 经济状况实用文档案主过往经历(尤其是生命周期中影响较大的事件)社会支持系统社会保障(包括医保、社保,政府救助等)(二)对服务对象的观察(包括认知、表达、行为、思想等。)(三)服务对象问题陈述及尝试解决的办法社工评估 (注明危机因素)(社工请根据个案的现实状况,对服务对象的需求,问题,危机以及现有的资源做出 分析评估。)IbT反思(感想、职业道德冲突、其他。以及,有待改善和需要进一步知识或督导的方面)个案服务计划表个案编号开启日期负责社工案主问题及需求介入理念及方法(含介入理实用文档论、原则、 方法)具体目标(含优先顺 序)督导/主任督导/
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