解读2011年世界青光眼协会青光眼药物治疗共识

1、1. 谁应当接受治疗?对于是否治疗疑似青光眼患者，应考虑患者是否具有青光眼进展的危险因素， 包括年龄、青光眼家族史、眼压（IOP）水平、中央角膜厚度、假性剥脱综合征、视 盘出血以及视乳头和视网膜的结构和功能的完整性。在能检测到视网膜及视神经功能性改变之前，许多青光眼患者的视盘及视网 膜神经纤维层（RNFL）已出现显著性的损伤。对这些患者而言，视盘和RNFL的检测 是更敏感的指标。新一代的视盘、视神经影像学检查设备（包括SD-OCT、HRT-III 和 GDx 等）以其更高的分辨率、特异性和敏感性，为青光眼的诊断及随访跟踪提供 了可靠的参考依据。青光眼预测模型或青光眼进展风险计算器能帮助临床医生更为客观地评估每 一位患者青光眼病情进展的风险。已有的预测模型或风险计算器能为医生和患者提供简易、直观的风险评估，在 临床应用中具有一定的价值。例如美国加州大学圣地亚哥分校的青光眼研究人员发 明的STAR（Scoring Tool for Assessing Risk）计算器能计算出特定个体在5年 内发生青光眼的概率。2004年Weinreb等人在美国眼科杂志发表的论文建议， 风险值三15%者需要

2、治疗，W5%者随访观察，介于这两者之间的需平衡治疗的益处和 风险。然而正如在“共识”中也提醒到：这些模型或者计算器都是在研究特定人群 （具有严格定义的入选和排除标准）的基础上形成的，因此不具备广泛的代表性。此外，一些新的青光眼危险因素也会随着人们对青光眼认识和研究的深入而被发现， 这些模型或计算器也将因此而做相应的调整以提高预测能力。此外，在使用这类工 具时应当注意患者的个体差异而不能简单套用。2. 治疗目标目标眼压是指临床医生判断患者的青光眼进展速率不太可能（unlikely）影响 患者的生活质量的眼压范围。以往对目标眼压的理解，更多强调的是青光眼性视神经损伤不进展的IOP水 平。请注意在新的“共识”里这一概念的变化：新的目标眼压定义不再强调视神经 损伤的不进展，而是关注与生活质量相关的进展速率。近年来包括青光眼在内的眼 病对生活质量的影响研究日益被临床、流行病学、公共卫生研究人员所重视，这一 定义的改变也反映了这种趋势。“共识”强调了青光眼治疗的目标应包括眼压、视 觉功能、视盘和RNFL结构改变以及生活质量。关于目标眼压范围的设定，“共识” 指出除了考虑青光眼性损伤程度、进展速率、

3、出现损伤的IOP水平、预期寿命以外， 还需要考虑对侧眼情况以及青光眼家族史、IOP的短期和长期波动、IOP测量的准确 性及治疗的依从性等。3. 药物及药物选择胆碱受体激动药毛果芸香碱对B受体阻滞剂、a 2受体激动剂、碳酸酐酶抑制 剂（CAIs）以及前列腺素类似物（PGA）有叠加的降眼压作用。全身和局部运用3受 体阻滞剂在降眼压方面无叠加效应。 CAIs 能增加眼部血流，但这一作用的临床意义 尚缺乏证据。同样地，全身和局部运用CAIs在降眼压方面无叠加效应。PGA是所有局部应用的药物中降眼压效果最强的药物，常作为一线选择。就药物疗效、安全性和用药方便程度而言，PGA无疑具有较大的优势。然而就 青光眼患者个体而言，尚需综合考虑支付能力、药物副作用和疗效的个体差异等。 因而，在我国现阶段尚无青光眼“一线药物”这样的结论性共识。此外，“共识” 指出局部和全身同时应用同一类药物并无明显的降眼压叠加效应，需引起临床医生 重视。持续的多次眼部用药，所含防腐剂会造成眼表改变。起始单药治疗应能够使IOP较基线时降低至少20%,降低不足10%应视为无作 用。联合制剂的效果与2种药物单独给药相比同样有效，其

4、相对于2种滴眼液单独 给药的优点是方便、防腐剂用量更少、依从性可能更佳。联合用药的指征是单药治疗未能达到目标眼压，虽然单药治疗也能使IOP有效 下降。联合用药一般不超过34种，增加用药种类虽然可以进一步降低IOP，但也 增加药物副作用，且降低用药依从性。固定复方制剂是联合治疗的趋势，药物的种 类也日趋丰富。4. 给药大多数研究估计青光眼患者平均用药量为处方的70%，且随治疗时长、用药数 量和病情严重程度不同而异。用药依从性是评价所有慢性疾病药物治疗效果时必须考虑的重要因素之一。即 使是肿瘤患者，用药总量也仅为处方总量的90%左右。研究表明用药不依从最大的 原因是遗忘。依从性的影响因素还包括性别、年龄、教育、是否合并全身疾病等。 事实上，在药物治疗效果不佳时，医生应记得常规询问患者的用药依从程度。5. 神经保护治疗多项应用青光眼或视神经损伤实验模型的研究展示了神经保护作用，但仍缺乏 临床研究证据。将实验室的视神经保护证据转化为临床应用的挑战可能在于：a. 实验室有效的治疗在人身上可能无效；b. 缺乏足够的临床上有效评估视神经状态的工具；c. 缺乏可以代表人类青光眼疾病过程的动物模型；d.

5、 缺乏精心设计和实施的高质量临床研究。在若干年之前，众多的临床前研究提示视神经保护治疗的可行性，为人类征服 青光眼这一病魔带来鼓舞人心的曙光。然而几乎无一例外的临床试验阴性结果（极 少数证实有效的临床试验本身存在众多的设计缺陷）提醒人们实现这个目标的过程 将是漫长而曲折的。最近关于溴莫尼定对低眼压性青光眼的治疗（LPGTS）结果的报 道是为数不多的亮点之一。6. 婴幼儿、儿童、孕妇及哺乳期妇女青光眼的治疗房水引流药物（毛果芸香碱和PGA）在儿童青光眼中的效果差异很大，而房 水抑制剂降低 IOP 的效果更为稳定。对妊娠和哺乳期间的妇女，激光小梁成形术是合适的初始或联合治疗方式。在过去数年间，开发儿童用药及其用药的安全性问题引起了众多国家的重视， 在部分欧美国家甚至对此进行立法。虽然先天性青光眼患儿一经诊断即需手术治疗， 但仍有为数众多的患儿术前或术后需药物辅助控制眼压。此外，部分青少年型青光 眼或继发性青光眼患者需要长期药物治疗。婴幼儿和儿童青光眼的药物治疗具有特 殊性，不能将其简单视为小号的成人病例。相对于成人青光眼，有关婴幼儿和儿童 青光眼药物治疗的研究（尤其是前瞻性研究）极其缺乏。

6、除了药物的选择应注意各 种特殊的全身和局部副作用外，还应注意用药总量的控制。临床资料的荟萃分析发现PGA和噻吗洛尔是最有效的两类抗青光眼药物，此两 类药物应用于婴幼儿青光眼的有效性和安全性也被进行了比较。在最近完成的一项 临床研究中，拉坦前列素和噻吗洛尔滴眼液对原发性先天性青光眼（PCG）的治疗反应 率分别为50%和46%，对非PCG的治疗反应率分别为72%和57%。在3个月的治疗期 间，出现药物相关的不良事件两者分别为（6/41）和（15/64），噻吗洛尔组因药物不 良事件终止治疗1人。相对婴幼儿青光眼患者而言，妊娠期青光眼患者的治疗更为棘手。出于对胎儿 或婴幼儿安全的考虑，临床医生及患者往往或多或少地故意忽视乃至牺牲妊娠或哺 乳期青光眼患者的眼部健康。如何两全其美，是青光眼医生巨大的挑战。7. 未满足的需求包括：寻找视网膜神经节细胞（RGC）功能障碍的生物学标志以更好地检测RGC 的健康状态，以及更好地评估药物的治疗作用；I0P的连续监测以及家庭测量；青 光眼患者用药依从性的客观评估；发展中国家青光眼治疗的最佳战略（模式）；青 光眼药物给药方法的改进；以及RGC功能重建或者视神经再生的药物研究等。需求是研究的导向，也是发展的根本动力。上述需求也正是青光眼药物治疗方 面全球范围的研究重点和热点。

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