中山市社会保险定点医疗机构医疗服务协议

1、中山市社会保险定点医疗机构医疗服务协议甲方：中山市社会保险基金管理局乙方：为保证我市社会医疗保险参保人享受基本医疗服务及参加工伤保险的工伤职工得到及时的医疗救治，提高社会医疗保险基金和工伤保险基金使用效率，促进社会保障及卫生事业的健康发展，根据中华人民共和国社会保险法、工伤保险条例、广东省工伤保险条例、中山市社会医疗保险定点医疗机构管理办法（中人社发201047号）有关规定，甲方确定乙方为中山市社会保险定点医疗机构，并经双方协商一致，签订本协议。第一章 总 则第一条甲乙双方必须认真贯彻执行国家、省、市社会医疗保险与工伤保险有关的法规和政策，遵守本协议的各项条款。第二条甲乙双方有义务和责任教育、督促参保人和工作人员自觉遵守社会医疗保险及工伤保险法律法规，向对方提出合理化建议，检举和投诉对方工作人员的违法、违规行为。第三条甲方组织乙方专家参与社会保险医疗工作，协助甲乙双方共同做好社会保险的医疗管理，乙方应按甲方要求积极配合。第四条甲方应按中山市社会医疗保险医疗费用结算办法（中人社发2012221号）、中山市门诊基本医疗保险医疗费用结算办法（中人社发2013186号）和广东省工伤保险条例等有

2、关规定，按时向乙方拨付应由社会保险相应险种基金支付的医疗费用；甲方代为拨付的中山市离休人员和1至6级革命伤残军人在乙方就诊发生的医疗费用，甲方按中山市离休等人员医疗待遇有关规定（中财社20042号）审核后，按照市财政部门意见向乙方拨付有关费用。第五条甲方应及时向乙方通报我市社会保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。协助乙方对其医疗机构有关人员进行社会保险政策及业务培训。第六条甲方工作人员在乙方管辖范围内开展工作，必须遵守国家和卫生行政部门制定各项法规和规定。乙方有义务和责任为甲方提供与社会保险有关的材料和数据，甲方如需查看、复印或调阅参保人就医的有关资料（包括住院病历），询问参保人、核对参保人身份等，乙方应积极配合。乙方不得对外泄露参保人社会保险基本信息。第七条甲方委派的社会医疗保险驻院代表，其主要工作职责是协助乙方核对就医参保人的身份；宣传社会医疗保险及工伤保险等有关政策；对乙方为参保人提供的医疗服务情况及长期住院、多次住院的参保病人进行跟踪管理；对外伤住院、挂床住院或分解住院等情况进行调查。乙方对其工作应给予支持、配合及监督。第八条乙方必须严格执行乙方所在市非营利性医疗机构医疗服

3、务价格规定的收费标准；乙方向非参保人提供的医疗收费优惠待遇同样适用参保人；协议期内，乙方提高收费标准等级应征得甲方同意，否则，所增加的费用甲方将不予支付。第九条乙方医疗机构本部及其已开展医疗、工伤保险业务的分支机构，应在显要位置悬挂中山市社会保险定点医疗机构标牌等，设立“中山市社会保险意见投诉箱”，并设置面积不少于3平方米的“中山市社会保险政策宣传栏”，宣传社会医疗保险、工伤保险的主要政策及规定、本协议的重点内容等，并公布劳动保障咨询电话（076012333）。建议乙方通过信息系统为参保人提供社会医疗保险“三个目录”（即医疗保险药品目录、诊疗项目范围及医疗服务设施范围）有关内容的查询服务。第十条乙方根据国家、省、我市社会保险有关规定及本协议为参保人提供基本医疗服务，加强内部管理，制定贯彻执行社会保险政策法规的相应措施，为参保人就医提供方便。应当成立以医务科为主，财务、病案、药房及电脑管理等专业人员组成的医保业务管理小组，由1名院领导担任小组负责人，并配备专（兼）职管理人员，做好社会保险医疗服务管理工作。乙方为参保人提供医疗服务的医务人员应当取得所在市卫生行政部门颁发的在乙方执业的执业资

4、格证书。第十一条乙方开展中山市门诊基本医疗保险医疗服务业务的，由乙方统一负责本医疗机构及其下辖社区卫生服务站的门诊就医管理、医疗费用结算、对账和报表报送以及门诊包干费用分配等工作。定点社区卫生服务站需增减变更的，应按规定办理相关手续并及时通报相关部门，协调衔接好参保人门诊就医。第十二条乙方应在本社保年度内，每半年对医疗机构(含下辖社区卫生服务站)执行社会医疗保险及工伤保险政策、医疗服务质量以及医疗费用控制等方面的有关情况进行一次自查，并形成书面材料报送甲方医疗保险定点机构管理科（以下简称“医管科”）。第十三条乙方所使用的有关社会保险的医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求。乙方的上传文件应当符合甲方要求的格式及内容，医疗费用报表数据应与上传文件相一致。乙方向甲方上传各类文件的通讯费用由乙方负责。乙方应协助甲方监控在其服务场所内社保自助终端设备的运行情况。如发现设备故障，须及时拨打自助终端报障电话进行报障(报障电话：076088221011或)。第十四条乙方的服务对象和服务范围。服务对象：（ ）1.我市社会医疗保险参保人；（

5、）2.我市工伤保险参保人；（ ）3.我市门诊基本医疗保险参保人；（ ）4.我市离休人员和1至6级革命伤残军人。服务范围：（ ）1.为服务对象提供门诊及住院医疗服务；（ ）2.为服务对象提供生育医疗服务；（ ）3.为服务对象提供门诊医疗服务；（ ）4.为在乙方定点的中山市门诊基本医疗保险参保人提供门诊医疗服务。第二章 参保人就医和费用结算管理第十五条乙方在为社会保险参保人提供医疗服务过程中，应当遵守中山市社会医疗保险定点医疗机构管理办法（中人社发201047号）和卫生行政管理部门制定的各项规章制度。第十六条乙方门诊主诊医生为我市社会保险参保人、离休及1至6级革命伤残军人提供医疗服务时，应当认真核实参保人身份，并在处方显著位置注明就诊病人的社会保障卡卡号及疾病诊断；凭本人社会保障卡进行医疗费用结算。第十七条乙方应当为参保人建立门诊病历，每次就诊记录应清晰、准确、完整。社会医疗保险特定、特殊病种专用门诊病历由参保人自行保管。经市人力资源社会保障部门认定为工伤的参保人，因工伤在门诊就医时，接诊医生应将每次就诊伤情、诊断及治疗情况记录在中山市社会保险工伤职工门诊专用病历内。第十八条乙方应当严格执

6、行处方管理办法有关规定，严禁分解处方。一次门诊处方药量急性疾病不超过3天量，一般慢性疾病不超过7天量，特定、特殊病种疾病需长期服用同一类药物的，药量不超过30天。第十九条乙方应当允许非因工伤就医的参保人持本医疗机构医生所开具的门诊处方，到我市定点零售药店外购药品，并加盖社保专用章。第二十条乙方为参保人提供医疗服务时，应当使用有社会保险标志的处方、符合甲方要求的结算单和财政税务部门规定的医疗收费专用收据。第二十一条乙方门、急诊首诊医生为参保人办理住院手续时，除按医疗机构要求在入院证上填写有关个人资料外，还应填写参保人的社会保障卡卡号。第二十二条乙方为参保人办理住院登记手续时，应要求参保人凭本人社会保障卡办理（已参加我市社会保险但住院时未领到社会保障卡的参保人，可凭本人身份证或身份证号码办理入院登记手续）；按社保-医疗机构数据交换平台要求，在入院登记时完整、准确录入参保人个人信息及就医信息。急诊、危重病可于住院3天内补办以上手续；因参保人的原因，出院时才提出用本人社会保障卡补办住院登记的，应予办理。参保人因外伤住院的，乙方应初步判断能否享受医保或工伤待遇并上传相关信息，作为甲方审核开通医保

7、结算功能的参考依据。参保人因生育住院的，乙方需按规定登记上传相关信息。第二十三条住院部主诊医生应当在参保人入院后三天内核对其身份，完整、准确填写中山市社会医疗保险住院参保人身份证明表（见附件一）。属补办住院登记的，同样核对身份后填写身份证明。第二十三条住院部主诊医生应当在参保人入院后三天内核对其身份，完整、准确填写中山市社会医疗保险住院参保人身份证明表（见附件一）。属补办住院登记的，同样核对身份后填写身份证明。享受生育医疗待遇的，参保人出院时凭社会保障卡及中山市基本医疗保险生育医疗待遇申领人计划生育证明原件，按基本医疗保险有关规定进行结算。第二十五条主诊医生填写的中山市社会医疗保险住院参保人身份证明，住院期间应保存在参保人本次住院的病历上，出院结算后乙方需按月整理并单独保存2年，以备抽查，作为费用偿付和年度考核依据。享受生育医疗待遇的，出院结算后乙方需按月将中山市基本医疗保险生育医疗待遇申领人计划生育证明与中山市社会保险住院费用结算单一并交甲方医疗保险科，作为费用偿付依据。第二十六条乙方为参保人提供医疗服务过程中，如发现其所持社会保障卡与本人身份不符时，应当拒绝用社会保障卡进行医疗费用

8、结算，并及时通知甲方“医管科”。第二十七条乙方应加强参保人的出入院管理，合理收治病人、不得推诿、拒收符合住院条件的病人住院，属其医疗机构诊疗能力范围内的病人不得转院；不得将不符合出院条件的病人提前出院处理或办理二次入院；院内转科不得作为出院病人处理，否则视为分解住院；严禁以挂床住院方式办理住院（无床位、无住院病历、住院期间上班或查实3次不在医疗机构的，视为挂床住院）。病人出院后10天内因同一种疾病再次住院的，原则上计算一个住院人次，如确因疾病发生重大变化，需在10天内重新住院的，乙方应填写中山市社会医疗保险参保人再次住院登记表（见附件二），单独装订后按月送交甲方“医管科”，经甲方审核确认后，可另计算一个住院人次。第二十八条对符合出院条件的参保人，乙方应及时通知其办理出院手续。参保人拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，其后续医疗费用由参保人自理，同时将有关情况及时通知甲方“医管科”。第二十九条乙方不得将符合社会医疗保险支付范围内的医疗费用按自费进行结算。由于乙方设备故障或社会保障卡损坏等原因不能按社会医疗保险规定结算的，乙方应及时告知甲方医疗保险科并商讨处理办法，经双方认可确需甲方代乙

9、方为参保人结算的，乙方应书面说明原因，打印出住院费用结算单、费用明细清单，并加盖乙方收费专用章，由参保人将有关材料送甲方，甲方代乙方按社会医疗保险有关规定进行结算。工伤职工在乙方门诊或住院治疗期间需治疗非工伤引发的疾病所产生的医疗费用，不得纳入工伤医疗费用结算范围；符合社会医疗保险的有关规定的，乙方应按照社会医疗保险有关规定进行结算，否则，工伤职工所发生非工伤引发的疾病医疗费用甲方不予支付。第三十条乙方为参保人提供医疗服务时，属个人自费的药品、诊疗项目或超标准的医疗服务设施时，应当按“知情同意”原则，事先征得参保人或其家属、工伤职工单位同意，并按中山市社会医疗(工伤)保险住院费用自费项目签名表（见附件三）的要求逐项签字备查（门诊有自费告知制度可查），否则，参保人可拒付相关费用；但因病情急需，患者本人无能力作出决定，又无法通知家属或工伤职工单位的除外。乙方应根据参保人的要求，提供住院每日费用明细清单，清单中应列明各项目费用和医疗保险支付比例。第三十一条乙方对参保人在其他医疗机构所做检查的结果应充分利用，避免不必要的重复检查。参保人在住院期间，乙方同意其到其他定点医疗机构进行检查或购药所发生的费用，先由乙方垫付，出院结算时将垫付的费用纳入本次住院费用。工伤职工需转往省一级定点医疗机构诊疗的，按有关规定向甲方提出转院申请，经甲方同意后方可办理转院手续；工伤职工因病情危急，确需转往省一级定点医疗机构治疗的，可由乙方决定先行办理转院，但应于转院后7天内补办相关手续。工伤职工经中山市劳动能力鉴定委员会确认需要进行工伤康复治疗的，乙方应配合做好转诊工作，及时将工伤职工转入我市工伤康复定点医院进行康复治疗。经中山市劳动能力鉴定委员会确定需康复治疗的工伤职工，乙方应及时将工伤职工转入我市工伤康复定点医院进行康复治疗；如非工伤定点康复机构将工伤职工留本院进行康复治疗的，甲方将

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