一次性高值耗材使用知情同意书.doc
1页医院一次性医用高值耗材使用知情同意书 科别 住院号 病人姓名 性别 年龄 于 年 月 日,在入院住院治疗,诊断为 。因疾病治疗的需要,拟使用一次性医用高值耗材名称: ,进口 国产 医保可报销部分费用 自费,该一次性医用高值耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。医师 已于 年 月 日 时 分向我(们)患方充分 说明了使用该一次性医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用该一次性医用高值耗材的各种疑惑,我(们)已向医生进行了详细的询问,并得到了充分的说明,我(们)自愿选择使用上述一次性医用高值耗材。 病人签名 患方代理人签名 与病人关系 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分一次性医用高值耗材标识码张贴于此(或背面):一次性医用高值耗材标识码张贴于此:
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