2020年临床科室院感手册

临床科室医院感染管理手册 科室： 年度： 《医院感染管理手册》使用说明 根据《医院感染管理办法》的有关规定及等级医院评审标准，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，特制定《医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 内容是：科室感染管理小组名单、临床科室感染管理小组工作职责、本年度科室工作计划、科室开展培训和自查记录、科室医院感染病例登记表、各种监测记录、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。科室管理手册由感控护士负责登记： 一、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写。 二、本手册应由科室感控护士妥善保管。 三、医院感控科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（依据各科考核标准），对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施及效果评价。 四、科内知识培训至少每季度一次，每月一次将质控小组自查情况及时进行记录，培训形式可多样化，注重对实习生和新入职人员的培训。 四、如遇医院感染管理特殊情况需记录或各科特色需求，可自行增减项目及附页。 五、本手册每年、每科室一册，由各科自行保管备查。 目录 一、 科室感染管理小组名单.................................................2 二、科室医院感染管理小组工作制度.........................................3 三、科室感染控制兼职医师职责.............................................4 四、科室感染控制兼职护士职责.............................................5 五、医院感染管理小组年度工作计划.........................................6 六、1月科室医院感染管理自查质量考核情况..................................7 七、2月科室医院感染管理自查质量考核情况.................................11 八、3月科室医院感染管理自查质量考核情况.................................15 九、 第一季度科室感控会议或培训记录.......................................19 十、 第一季度医院感染管理科日常监管记录...................................20 十一、 第一季度医院感染控制风险评估.......................................21 十二、 第一季度医院感染环节质量控制持续改进表.............................23 十三、 第一季度手卫生调查情况表...........................................24 十四、4月科室医院感染管理自查质量考核情况................................25 十五、5月科室医院感染管理自查质量考核情况................................29 十六、6月科室医院感染管理自查质量考核情况................................33 十七、第二季度科室感控会议或培训记录......................................37 十八、第二季度医院感染管理科日常监管记录..................................38 十九、第二季度医院感染控制风险评估........................................39 二十、第二季度医院感染环节质量控制持续改进表..............................41 二十一、第二季度手卫生调查情况表..........................................42 二十二、7月科室医院感染管理自查质量考核情况...............................43 二十三、8月科室医院感染管理自查质量考核情况...............................47 二十四、9月科室医院感染管理自查质量考核情况...............................51 二十五、第三季度科室感控会议或培训记录....................................55 二十六、第三季度医院感染管理科日常监管记录................................56 二十七、第三季度医院感染控制风险评估......................................57 二十八、第三季度医院感染环节质量控制持续改进表............................59 二十九、第三季度手卫生调查情况表..........................................60 三十、10月科室医院感染管理自查质量考核情况................................61 三十一、11月科室医院感染管理自查质量考核情况..............................65 三十二、12月科室医院感染管理自查质量考核情况..............................69 三十三、第四季度科室感控会议或培训记录....................................73 三十四、第四季度医院感染管理科日常监管记录................................74 三十五、第四季度医院感染控制风险评估......................................75 三十六、第四季度医院感染环节质量控制持续改进表............................77 三十七、第四季度手卫生调查情况表..........................................78 三十八、科室医院感染病例登记表............................................79 三十九、科室人员职业暴露登记表............................................80 四十、职业暴露告知书......................................................81 四十一、四个季度培训考试成绩..............................................83 四十二、科室感染管理年度工作总结..........................................87 1 科室感染管理小组名单 职务 姓名 人员变动 组长 副组长 监控医生 监控护士 2 科室医院感染管理小组工作制度 一、负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定科室医院感染防控措施并组织实施，督促本科医院感染各项规章制度的落实。 二、对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科医院感染发病率。发现医院感染病例时及时督促经管医生上报医院感染管理科。 三、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 四、监督检查本科室抗菌药物的合理使用情况，对医院感染病例及时留取标本并送检，科室病原学送检率应达到规定要求。 五、指导、监督本科工作人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。定期对本科医院感染管理及消毒隔离、防护等工作进行自查自纠，进行总结、分析、整改并记录。 六、至少每季度组织1次本科室预防、控制医院感染知识的培训。 七、监督科室环境卫生清洁、消毒工作，指导科室卫生清洁人员进行工作，做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识的宣教。 八、每月将质控小组开展工作情况及时进行记录。 九、及时、有效完成医院感染管理委员会、医院感染管理科布置的临时性、指令性工作。 科室感染控制兼职医师职责 一、在医院感染管理委员会及科主任的领导下，负责本科室医院感染监控、资料收集与上报工作。 二、发现医院感染病例后，督促主管医师及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。 三、监督指导本科室医师合理选用抗感染药物；监督检查本科室患者有无医院感染病例漏诊断、漏报告现象；督促检查本科室医师的无菌技术操作及医院感染管理制度的落实情况。 四、填写医院感染调查表和收集医院感染病例个案表，按时汇总上报。 五、发现有医院感染暴发趋势时应立即向科主任及医院感染管理科汇报，协助调查并积极投入防控工作。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。 六、定期分析科室内医院感染情况，提出改进措施并向科主任汇报。 七、配合医院感染管理科人员做好本科室医院感染预防与控制工作。 科室感染控制兼职护士职责 一、在医院感染管理委员会和科室护士长领导下，做好本科室预防医院感染的管理工作，负责医院感染管理手册的记录。 二、督促、检查本科室预防医院感染管理制度的落实情况。 三、预防因护理措施不当造成的院内感染，督促检查本科室工作人员做好消毒隔离及无菌技术操作。 四、发现医院感染病例，及时报告医院感染监控医师，并积极采取隔离措施，防止造成医院内感染流行。 五、对疑有院内感染者督促留取标本送细菌培养及药敏试验，以便了解细菌种类及耐药情况，指导临床用药。 六、负责对本科室患者及陪护人员进行预防医院感染的健康教育宣传工作。 七、检查本科室医疗废物分类处置、登记是否正确。 医院感染管理小组年度工作计划（可打印粘贴） _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________