石大儿科护理学课件11泌尿系统疾病患儿的护理

第十一章第十一章泌尿系统疾病患儿的护理泌尿系统疾病患儿的护理小儿泌尿系统解剖生理特点小儿泌尿系统解剖生理特点小儿小儿肾脏解剖特点解剖特点36孕周胎儿孕周胎儿肾脏发育完成育完成肾脏：大而低，腹部触：大而低，腹部触诊易易触及触及输尿管：尿管：长而弯曲，易而弯曲，易发生生尿潴留而尿潴留而继发感染感染膀胱：位置高，可在耻骨膀胱：位置高，可在耻骨联合上做膀胱穿刺合上做膀胱穿刺女女婴尿道短，男尿道短，男婴常有包茎，常有包茎，容易感染容易感染小儿泌尿系小儿泌尿系统生理特点生理特点11.5岁肾功能达成人水平功能达成人水平生理功能：排泄代生理功能：排泄代谢产物、内分泌功能、物、内分泌功能、调节水、水、电解解质、酸碱平衡、酸碱平衡1.肾小球小球滤过率率低低（仅为成人成人1/5）心搏出量低，入球与出球小心搏出量低，入球与出球小动脉阻力高脉阻力高肾灌注不足灌注不足滤过面面积小小皮皮质表表层肾小球小球发育不成熟，小球毛育不成熟，小球毛细血管通透血管通透性低性低不能排出不能排出过量水分及溶量水分及溶质2.肾小管功能小管功能不足不足吸收和分泌：新生儿葡萄糖吸收和分泌：新生儿葡萄糖肾阈较低，新生儿回吸低，新生儿回吸收收Na及排及排Na、K能力差能力差浓缩和稀和稀释：浓缩功能不足，稀功能不足，稀释能力接近成人能力接近成人酸碱平衡：酸碱平衡：HCO3-肾阈值低，泌低，泌氢和生成氨的能和生成氨的能力差，排出可滴定酸能力差力差，排出可滴定酸能力差新生儿容易出新生儿容易出现糖尿、酸中毒、低渗尿、高糖尿、酸中毒、低渗尿、高钾，水，水钠调节能力有限能力有限3.肾脏内分泌功能内分泌功能相相对活活跃合成血管合成血管紧张素、素、醛固固酮多（新生儿三天内不多（新生儿三天内不给含含钠溶液）溶液）促促红细胞生成素合成胞生成素合成较多多1，25（OH)2-D3水平水平较高高前列腺素合成速率前列腺素合成速率较低低4.新生儿排尿及尿液特点新生儿排尿及尿液特点(1)出生后出生后24-48小时内开始排尿小时内开始排尿(2)尿量：新生儿正常尿量：新生儿正常1-3ml/kg/h,少尿少尿1.0ml/kg/h,无尿无尿0.5ml/kg/h年龄年龄婴儿婴儿幼儿幼儿学龄前学龄前学龄儿学龄儿尿量尿量（ml/d)400-500500-600600-800800-1400少尿少尿200ml/m2300ml/m2400ml/m230-50ml/m2为无尿，为无尿，5.尿的性尿的性质尿色：淡黄、尿色：淡黄、红褐色、白色褐色、白色浑浊酸碱度：酸碱度：强酸性酸性中性或弱酸性中性或弱酸性(PH5-7)渗透渗透压和比重：低，和比重：低，1岁后接近成人后接近成人尿蛋白：定性（尿蛋白：定性（-）；定量）；定量100mg/d尿沉渣尿沉渣镜检：RBC3个个/HP,WBC105/ml(必必须做）做）3.反复感染：反复感染：B超超(检查肾有无有无积水、水、结石、疤痕），石、疤痕），排泄性膀胱尿道造影（排泄性膀胱尿道造影（检查膀胱膀胱输尿管返流），核尿管返流），核素膀胱造影素膀胱造影治治疗1.保持外阴清保持外阴清洁、多、多饮水水2.解除泌尿道梗阻、解除泌尿道梗阻、矫正畸形等正畸形等3.敏感抗生素治敏感抗生素治疗轻症或下尿路感染症或下尿路感染单药治治疗7-10天，天，药物：物：SMZco（磺胺（磺胺类），阿莫西林，），阿莫西林，头孢呋辛等辛等上尿路感染上尿路感染两两药联合（根据合（根据药敏）治敏）治疗10-14天，天，药物：氨物：氨苄青霉素、青霉素、头孢氨氨噻肟、头孢曲曲松松复复发的治的治疗控制住急性控制住急性发作后，以作后，以单药治治疗量的量的1/3-1/4,qn,3-6个月（期个月（期间更更换药物）物）护理维持正常体温：维持正常体温：休息、饮食、降温休息、饮食、降温减轻排尿异常：减轻排尿异常：保持会阴清洁保持会阴清洁;按医嘱用药按医嘱用药;定定期查尿常规、培养。期查尿常规、培养。健康宣教：健康宣教：告患儿及家属护理、预防知识告患儿及家属护理、预防知识;指导按指导按时服药，定期复查。时服药，定期复查。肾炎：血尿炎：血尿为主；可伴有浮主；可伴有浮肿、高血、高血压、蛋白尿蛋白尿肾病：蛋白尿病：蛋白尿为主；可伴有血尿、浮主；可伴有血尿、浮肿、高血高血压最最终以病理分型确以病理分型确诊肾小球肾炎肾小球肾炎GN分类分类病程病程血尿血尿蛋白尿蛋白尿血压血压肾功能肾功能急性急性1年年+一过性一过性一过性一过性迁延性迁延性1年年+（超过半年，（超过半年，可无明确急性可无明确急性肾炎病史）肾炎病史）正常正常正常正常慢性慢性1年年+持续持续持续持续急进性急进性数月内数月内+急剧急剧急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性起病，病程急性起病，病程1年年临床表床表现：血尿、水：血尿、水肿、高血、高血压为特点，常伴特点，常伴肾功能不全（少尿和功能不全（少尿和GFR减低）减低）是一是一组病因不同，病因不同，严重程度不同的疾病：重程度不同的疾病：急性急性链球菌感染后球菌感染后肾小球小球肾炎，学炎，学龄儿童儿童5-14岁最常最常见，泌尿系，泌尿系统感染第一位，感染第一位，预后最后后最后急性非急性非链球菌感染后球菌感染后肾小球小球肾炎炎急性链球菌感染后肾炎急性链球菌感染后肾炎病因和病因和发病机制病机制A组溶血性溶血性链球菌感染引起的免疫复合物性球菌感染引起的免疫复合物性肾小球小球肾炎炎可能的抗原成分可能的抗原成分细胞壁成分（胞壁成分（M-蛋白）蛋白）肾炎菌株炎菌株协同蛋白（同蛋白（NSAP)发病机理病机理1.循循环免疫复合物学免疫复合物学说：A族族溶血性溶血性链球菌的致球菌的致肾炎炎菌株菌株+相相应抗体抗体循循环免疫复合物免疫复合物沉着于沉着于肾小球局部小球局部,激活激活补体体免疫免疫损伤和炎症和炎症2.免疫复合物原位形成学免疫复合物原位形成学说：已植入：已植入肾小球局部的抗小球局部的抗原原+相相应抗体抗体植入植入处抗原抗体反抗原抗体反应3.自身免疫学自身免疫学说：某些：某些链球菌通球菌通过神神经氨酸氨酸酶改改变机体机体lgG的化学的化学组成或免疫原性成或免疫原性自家免疫自家免疫导致的免疫致的免疫损伤4.细胞免疫学胞免疫学说：延：延迟超敏反超敏反应在在肾小球小球损伤中中发挥作用。作用。典型典型临床表床表现1.前前驱感染：呼吸道感染感染：呼吸道感染间歇期平均歇期平均10天，皮肤感染天，皮肤感染间歇期平均歇期平均20天天2.主主诉：少尿、眼：少尿、眼肿、乏力、乏力、头痛、痛、纳差、腹痛、差、腹痛、恶心、呕吐等非特异症状心、呕吐等非特异症状3.查体：体：高血高血压：多：多轻-中度增高（正常中度增高（正常值：学：学龄前前120/80mmHg,学学龄期期130/90mmHg）水水肿：颜面面为主，非可凹性主，非可凹性尿常尿常规：100%血尿，血尿，50-70%可肉眼血尿可肉眼血尿（酸性（酸性浓茶色，碱性茶色，碱性洗肉水洗肉水样）蛋白尿：多数蛋白尿：多数140/90mmHg伴伴视力障碍、惊厥、昏力障碍、惊厥、昏迷三迷三项之一者要注意高血之一者要注意高血压脑病病急性急性肾功能不全功能不全不典型不典型临床表床表现无症状病例，无症状病例，仅有尿有尿检异常异常肾外症状性外症状性肾炎：浮炎：浮肿、高血、高血压等症状明等症状明显而尿改而尿改变轻微，甚至正常。微，甚至正常。肾病表病表现的的肾炎炎:尿蛋白、浮尿蛋白、浮肿突出，达到突出，达到肾病病标准。准。一般一般认为预后差，部分后差，部分进入慢性入慢性肾炎炎实验室室检查血常血常规：轻度度贫血，血，ESR链球菌致球菌致肾炎菌株炎菌株抗原成分抗原成分原位免疫复合物原位免疫复合物循循环免疫复合物免疫复合物诱发自身免疫自身免疫激活激活补体体肾小球炎症反小球炎症反应内皮内皮细胞胞肿胀，系膜，系膜细胞增生胞增生肾小球基膜破坏小球基膜破坏毛毛细血管腔血管腔闭塞塞血尿血尿肾小球小球滤过率率少尿，无尿少尿，无尿蛋白尿蛋白尿水水钠潴留潴留水水肿血容量血容量扩张高血高血压，循，循环充血充血2.肾功及血生化功及血生化:血尿素氮、血清肌血尿素氮、血清肌酐暂时性性3.链球菌感染球菌感染证据：据：ASO、抗脱氧核糖核酸、抗脱氧核糖核酸酶、抗、抗链激激酶、抗透明、抗透明质酸酸酶4.血清血清补体：急性期体：急性期CH50、C3，6-8周内恢复正周内恢复正常常5.肾活活检：临床床诊断有困断有困难时进行（一般不做）行（一般不做）尿常尿常规、ASO、血清、血清补体、体、肾功能功能检查必必须做做病理病理光光镜：弥漫性：弥漫性“毛毛细血管内增生性血管内增生性肾炎炎”电镜：基底膜上皮基底膜上皮细胞胞侧“驼峰峰”状状电子致密物子致密物临床判断要点床判断要点学学龄儿童多儿童多见1-3周前有呼吸道或皮肤感染史周前有呼吸道或皮肤感染史急性起病：水急性起病：水肿、血尿、高血、血尿、高血压尿中大量尿中大量RBC、轻中度蛋白尿、可中度蛋白尿、可见管型管型ASO升高，血清升高，血清补体一体一过性下降性下降合并症：循合并症：循环充血状充血状态、高血、高血压脑病、急性病、急性肾衰衰治治疗1.休息休息:卧床休息卧床休息约2-3周（至消周（至消肿、血、血压及及肾功能正常、功能正常、肉眼血尿消失）肉眼血尿消失）ESR正常，尿常正常，尿常规明明显好好转可上学，但可上学，但须免体育免体育课2.限制限制钠盐的的摄入入根据水根据水肿及高血及高血压情况而定情况而定3.清除残余病灶：青霉素肌注清除残余病灶：青霉素肌注10-14天天4.对症：利尿（症：利尿（氢氯噻嗪，速尿）；降，速尿）；降压（硝苯地平，（硝苯地平，口服或舌下含服）口服或舌下含服）5.严重病例的治重病例的治疗循循环充血充血利尿、肺水利尿、肺水肿-硝普硝普钠高血高血压脑病病降降压、止惊、利尿、降、止惊、利尿、降颅压急性急性肾功能不全功能不全透析透析预后后自限性疾病自限性疾病预后良好，后良好，90-95%在在1年内痊愈年内痊愈护理l 休息：休息：绝对卧床绝对卧床 ：2 2周周 下床活动：下床活动：正常上学：血沉正常正常上学：血沉正常 正常生活正常生活:Addis:Addis计数正常计数正常 红细胞红细胞5050万万 白细胞白细胞100100万万 管型管型50005000个个护理饮食：水食：水肿低低盐氮氮质血症血症控制蛋白控制蛋白观察：察：T、P、R、BP，呕吐呕吐及主及主诉，病情，病情观察察对症症护理：理：记尿量尿量留尿注意点留尿注意点测BP测体重体重健康宣教健康宣教:避免用一些避免用一些对肾有害有害药物物肾病综合征肾病综合征概述概述各种病因各种病因肾小球小球滤过膜通透性膜通透性血血浆蛋白自尿中蛋白自尿中丢失失一系列病理生理改一系列病理生理改变的的临床征候群床征候群大量蛋白尿大量蛋白尿 低蛋白血症低蛋白血症 高胆固醇血症高胆固醇血症 明明显水水肿 “三高一低三高一低”在中国在中国仅次于急性次于急性肾小球小球肾炎的儿科常炎的儿科常见住院住院肾脏病病肾病综合征肾病综合征判断判断标准准1.大量蛋白大量蛋白质：+或或50mg/kg/24h(最关最关键）2.低蛋白血症：低蛋白血症：1010个个 /HP/HP（两周内（两周内3 3次离心尿检查）次离心尿检查）反复出现或持续高血压反复出现或持续高血压持续性氮质血症持续性氮质血症血总补体活性或血总补体活性或C3C3反复降低反复降低2.激素激素疗效分型（效分型（评价价强的松足量治的松足量治疗8周周时的的疗效）效）激素敏感型：尿蛋白激素敏感型：尿蛋白转阴阴激素耐激素耐药型：尿蛋白仍型：尿蛋白仍+激素依激素依赖型：激素敏感，但停型：激素敏感，但停药或减量或减量1月内复月内复发，且重复且重复2次以上次以上勤复勤复发型：半年内复型：半年内复发2次，或次，或1年内复年内复发3次次肾病综合征肾病综合征病理分型病理分型微小病微小病变型，型，约占占80%，足突融合，足突融合非微小病非微小病变型，型，肾炎性炎性肾病病非微小病非微小病变型型系膜增生性系膜增生性肾炎炎局灶局灶节段性段性肾小球硬化小球硬化非微小病非微小病变型型膜性膜性肾病病膜增生性膜增生性肾炎炎病因与病因与发病机制病机制尚不明确尚不明确1.遗传基基础Nephrin缺失（芬缺失（芬兰型型