重医大内科学课件04消化系统疾病-4消化性溃疡

1 1 消化性溃疡消化性溃疡Peptic ulcer2 2一、概述是一种发生在消化道的慢性溃疡，因其形成与胃酸和是一种发生在消化道的慢性溃疡，因其形成与胃酸和胃蛋白酶的自身消化作用有关而得名。胃蛋白酶的自身消化作用有关而得名。主要发生在胃和十二指肠，也可发生在食道的下段，主要发生在胃和十二指肠，也可发生在食道的下段，十二指肠降段、水平段、升端，十二指肠降段、水平段、升端，MeckelMeckel憩室（具有功能憩室（具有功能性胃腺）以及胃肠吻合术后毗邻的小肠。性胃腺）以及胃肠吻合术后毗邻的小肠。以胃溃疡（gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡(duodenalulcer，DU)常见。3 3溃疡与糜烂的区别：溃疡：粘膜缺损超过粘膜肌层 糜烂：粘膜缺损不超过粘膜肌层4 4uuAlthough the incidence of peptic ulcer disease in Although the incidence of peptic ulcer disease in Western Countries has declined over the past 100 Western Countries has declined over the past 100 years,years,around 1 in 10 Americans are still around 1 in 10 Americans are still around 1 in 10 Americans are still around 1 in 10 Americans are still affectedaffectedaffectedaffected.SonnenbergSonnenberg A and Everhart JE(1996)The A and Everhart JE(1996)The prevalenceofprevalenceof self reported peptic self reported peptic ulcer in the United States.ulcer in the United States.Am J Public Health Am J Public Health 86:86:200205200205二、流行病学二、流行病学uuTheannualfinancialburdenofpepticulcerdiseaseintheUS,TheannualfinancialburdenofpepticulcerdiseaseintheUS,includingdirectandindirectcosts,isestimatedasincludingdirectandindirectcosts,isestimatedas US$3.4billion.Sandler RS Sandler RS et al.et al.(2002)The burden of(2002)The burden of selecteddigestiveselecteddigestive diseases in the United diseases in the United States.States.GastroenterologyGastroenterology 122:122:15001511150015115 5男性好发男性好发DUDU男：女男：女=4.46.8:1=4.46.8:1GUGU男：女男：女=3.64.7:1=3.64.7:1DUDU较较GUGU更更常见常见DUDU：GU=1.55.6GU=1.55.6：1 1年龄特点年龄特点DUDU常见于中青年常见于中青年GUGU的平均年龄较的平均年龄较DUDU晚晚1010年年季节性季节性:秋冬和冬春之交远比夏季常见秋冬和冬春之交远比夏季常见6 6三、病因和发病机制 损害粘膜的侵袭因素与粘膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果。这种失平衡可能是由于侵袭因素增强，亦可能是防御-修复因素减弱。HpHpNSAIDsNSAIDsH H+及胃蛋白酶及胃蛋白酶乙醇乙醇胆盐胆盐胰酶胰酶攻击因素粘液粘液-HCO-HCO3 3-屏障屏障粘膜屏障粘膜屏障粘膜血流粘膜血流细胞更新细胞更新PGEPGE细胞因子细胞因子防御因素8 8胃十二指肠粘膜的防御机制1.1.粘液粘液-HCO-HCO3 3-屏障屏障粘液细胞分泌的粘液粘液细胞分泌的粘液和和HCOHCO3 3-，混合在一起混合在一起覆盖于粘膜的表面形成凝胶状的不流动层。覆盖于粘膜的表面形成凝胶状的不流动层。2.2.粘膜屏障粘膜屏障粘膜上皮顶部的细胞膜及其细胞之间的紧密粘膜上皮顶部的细胞膜及其细胞之间的紧密连接，称为粘膜屏障。连接，称为粘膜屏障。9 910103.3.粘膜血流粘膜血流uu给予粘膜和粘膜下组织供应氧和营养物质给予粘膜和粘膜下组织供应氧和营养物质uu带走组织中的带走组织中的H H+和和代谢产物代谢产物uu向粘膜表面细胞输送向粘膜表面细胞输送HCOHCO3 3-，防止细胞过度酸化防止细胞过度酸化。4.4.细胞更新细胞更新正常情况下，细胞凋亡与细胞增殖保持平衡。正常情况下，细胞凋亡与细胞增殖保持平衡。11115.PGE5.PGEuu促进粘膜的血液循环促进粘膜的血液循环uu促进粘膜分泌促进粘膜分泌HCOHCO3 3-uu促进粘膜细胞的促进粘膜细胞的DNADNA合成合成6.6.细胞因子细胞因子EGFEGF、FGFFGF、TGFTGF对粘膜创伤修复有重要的调节作用对粘膜创伤修复有重要的调节作用1212(一)HpPU的主要病因1.PU1.PU患者患者中中HpHp感染率高感染率高131390%100%70%80%14142.Hp感染者发生PU的危险性显著增加前瞻性研究：前瞻性研究：1010年中年中15%25%HP15%25%HP感染者发生感染者发生PUPUAlimentPharmacolTher2005;21:90991515153.根除Hp可促进溃疡愈合uu不含抑酸药物的根除不含抑酸药物的根除HpHp治疗方案（铋剂治疗方案（铋剂+两个抗生两个抗生 素）可治愈溃疡。素）可治愈溃疡。uu经常规抑酸治疗不能愈合的溃疡，根除经常规抑酸治疗不能愈合的溃疡，根除HpHp后后大多大多 数可以愈合。数可以愈合。uu只用只用1 1周的含周的含PPIPPI的根除的根除HpHp治疗治疗方案的溃疡愈治疗治疗方案的溃疡愈 合率至少相当于常规抑酸治疗方案的愈合率。合率至少相当于常规抑酸治疗方案的愈合率。16164.4.根除根除HpHp显著降低溃疡复发率显著降低溃疡复发率uu溃疡频繁复发是溃疡频繁复发是PUPU自然史的主要特点之一自然史的主要特点之一uu常规抑酸药物治愈后，停药后年复发率常规抑酸药物治愈后，停药后年复发率50%70%50%70%uu根除根除HpHp后后PUPU的年复发率降至的年复发率降至5%5%以下以下17175.Hp致PU的发病机制 1 1）HpHp在胃内存活的原因在胃内存活的原因uuHpHp产生的尿素酶水解尿素产生的氨在产生的尿素酶水解尿素产生的氨在HpHp周围形成周围形成“氨云氨云”，中和周围胃酸，从而保护，中和周围胃酸，从而保护HpHp。uuHpHp存在粘附因子，它使存在粘附因子，它使HpHp特异地粘附胃上皮，其特异地粘附胃上皮，其毒素作用上皮细胞。毒素作用上皮细胞。uuHpHp菌体呈螺旋形，一端有鞭毛，提供运动动力。菌体呈螺旋形，一端有鞭毛，提供运动动力。使其能寄宿于最适部位。使其能寄宿于最适部位。181819192 2）HpHp损害粘膜的防御修复机制损害粘膜的防御修复机制 空泡空泡毒素（毒素（VacAVacA）蛋白：使细胞产生空泡蛋白：使细胞产生空泡尿素酶：直接或间接破坏粘膜屏障尿素酶：直接或间接破坏粘膜屏障粘液酶：降解粘液粘液酶：降解粘液脂多糖、酯酶、磷脂酶：破坏粘膜细胞的完整性脂多糖、酯酶、磷脂酶：破坏粘膜细胞的完整性20203 3）HpHp引起高胃泌素血症引起高胃泌素血症HpHp感染引起炎症和组织损伤使胃窦粘膜中感染引起炎症和组织损伤使胃窦粘膜中D D细胞减少，细胞减少，影响生长抑素产生，使后者对影响生长抑素产生，使后者对G G细胞释放胃泌素的抑细胞释放胃泌素的抑制作用减弱；制作用减弱；HpHp尿素酶水解尿素产生的氨使局部粘膜尿素酶水解尿素产生的氨使局部粘膜pHpH升高，破坏升高，破坏的胃酸对的胃酸对G G细胞释放胃泌素的反馈抑制。细胞释放胃泌素的反馈抑制。21214）Hp引起消化性溃疡机制的假说A“A“漏屋顶漏屋顶”假说假说 “屋顶屋顶”：胃粘膜屏障胃粘膜屏障“雨雨”：胃酸：胃酸 HpHp不但使不但使“屋顶屋顶”越来越漏，而且使越来越漏，而且使“雨雨”越下越越下越大。大。这一假说强调了这一假说强调了HpHp感染所致的防御因素感染所致的防御因素减弱，可解释减弱，可解释HpHp相关相关GUGU的发生。的发生。22222.2.六因素假说：六因素假说：将胃酸将胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指肠胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、炎、HpHp感染、高促胃液素血症和碳酸氢盐分泌六个感染、高促胃液素血症和碳酸氢盐分泌六个因素综合起来，解释因素综合起来，解释HpHp在在DUDU发病中作用。发病中作用。2323(二二)NSAIDsNSAIDs n n服用服用NSAIDsNSAIDs患者患者5050常见胃粘膜糜烂常见胃粘膜糜烂胃溃疡：胃溃疡：1010303020203030溃疡出血溃疡出血n n 小剂量阿斯匹林：小剂量阿斯匹林：PUPU发生率发生率29%29%2424uu直接损伤胃粘膜直接损伤胃粘膜uu抑制抑制COX-1COX-1导致前列腺素的合成，削弱前列导致前列腺素的合成，削弱前列腺素对粘膜有保护作用腺素对粘膜有保护作用2525(三三)胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 PUPU的形成是由于胃酸的形成是由于胃酸-胃蛋白酶的自身消胃蛋白酶的自身消化所致，胃酸是溃疡发生的主要决定性因素。化所致，胃酸是溃疡发生的主要决定性因素。Noacid,noulcer.uuPUPU只发生与胃酸相接触的部位只发生与胃酸相接触的部位uu抑制胃酸分泌可使溃疡愈合抑制胃酸分泌可使溃疡愈合uu胃酸完全缺乏时不发生胃酸完全缺乏时不发生PUPU2626组织胺H2R乙酰胆碱M3R胃泌素CCKB生长抑素ATPcAMPCa2+H+K+质子泵壁细胞泌酸示意图+2828PUPU患者胃酸分泌增多的有关因素：患者胃酸分泌增多的有关因素：壁细胞总数增多壁细胞总数增多胃泌素胃泌素HpHp和遗传因素和遗传因素壁细胞对刺激物敏感性增强；壁细胞对刺激物敏感性增强；壁细胞对五肽胃泌素和进餐刺激后的胃酸壁细胞对五肽胃泌素和进餐刺激后的胃酸 分泌比正常人多分泌比正常人多2929胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷；胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷；正常人正常人pH2.5,GpH10mmol/L(MAO)10mmol/L壁细胞总数壁细胞总数1010亿个亿个2.GU2.GU防御因素下降占主要防御因素下降占主要胃酸分泌多在正常范围，且常偏低。尽管胃酸完胃酸分泌多在正常范围，且常偏低。尽管胃酸完全缺乏时不发生全缺乏时不发生GUGU，但粘膜防御功能削弱占主要。但粘膜防御功能削弱占主要。3434四、病理uu部位部位:DUDU多发生在球部，多发生在球部，GUGU多在胃角和胃窦小弯。多在胃角和胃窦小弯。uu数目数目:一般为单个，也可多个。一般为单个，也可多个。uu大小大小:DU15mm:DU15mm，GU20mmGU20mm(DU20mm，GU30mm)GU30mm)uu形态形态:圆形、椭圆形、线形、不规则形圆形、椭圆形、线形、不规则形uu深度：粘膜肌层深度：粘膜肌层浆膜层浆膜层3535五、临床表现（一）特点（一）特点慢性过程，反复发作。慢性过程，反复发作。发作呈周期性，与缓解期相互交替。发作呈周期性，与缓解期相互交替。季节性，多在秋冬、冬春之交。季节性，多在秋冬、冬春之交。发作时上腹痛呈节律性。发作时上腹痛呈节律性。3636uu主要症状主要症