广医大内科学讲座：痛风

痛痛 风风（Gout）广州军区武汉总医院广州军区武汉总医院 江亚芳江亚芳口没把好关，吃出来的病。口没把好关，吃出来的病。痛风（痛风（Gout）：）：源于拉丁文源于拉丁文Gutta。中世纪中世纪 人们认为人们认为Gout是由于某种毒是由于某种毒性性“病原物病原物”滴入（滴入（Gutta）衰弱的衰弱的关节而发生。实质是由于嘌呤或代射关节而发生。实质是由于嘌呤或代射或排泄异常而引起的一组遗传性或获或排泄异常而引起的一组遗传性或获得性疾病。得性疾病。一、历史一、历史1.Hippocrate1.Hippocrate三句名言：三句名言：三句名言：三句名言：太监不会得痛风；太监不会得痛风；太监不会得痛风；太监不会得痛风；女人在更年期后才会得痛风；女人在更年期后才会得痛风；女人在更年期后才会得痛风；女人在更年期后才会得痛风；年轻男性除非荒淫无度不会得痛风。年轻男性除非荒淫无度不会得痛风。年轻男性除非荒淫无度不会得痛风。年轻男性除非荒淫无度不会得痛风。2.“2.“病中之王病中之王病中之王病中之王”：传染病流行、精神病可与之比美传染病流行、精神病可与之比美传染病流行、精神病可与之比美传染病流行、精神病可与之比美3.“3.“王中之病王中之病王中之病王中之病”：“聪明才智、业绩辉煌之士聪明才智、业绩辉煌之士聪明才智、业绩辉煌之士聪明才智、业绩辉煌之士”。“血清尿酸水血清尿酸水血清尿酸水血清尿酸水平和人的智能或社会地位有关平和人的智能或社会地位有关平和人的智能或社会地位有关平和人的智能或社会地位有关”。“血清尿酸高的多是富有的血清尿酸高的多是富有的血清尿酸高的多是富有的血清尿酸高的多是富有的人人人人”“”“是内科医师是内科医师是内科医师是内科医师 给患风湿病的富贵人起的病名给患风湿病的富贵人起的病名给患风湿病的富贵人起的病名给患风湿病的富贵人起的病名”4.4.痛风的莎士比亚：痛风的莎士比亚：痛风的莎士比亚：痛风的莎士比亚：Thomas Sydenham Thomas Sydenham 神经病学专家神经病学专家神经病学专家神经病学专家5.5.酒肉、高嘌呤饮食和遗传；酒肉、高嘌呤饮食和遗传；酒肉、高嘌呤饮食和遗传；酒肉、高嘌呤饮食和遗传；古人认为痛风是和酒肉有关的富贵病。古人认为痛风是和酒肉有关的富贵病。“关节炎症在酒神和祭神祭坛上祭奠后发作。关节炎症在酒神和祭神祭坛上祭奠后发作。关节炎症在酒神和祭神祭坛上祭奠后发作。关节炎症在酒神和祭神祭坛上祭奠后发作。6.遗传遗传：“通过遗传从父母继承到本病的不良种子。通过遗传从父母继承到本病的不良种子。”1969年出现年出现Lesch-Nyhan氏综合征，与嘌呤代谢酶和基因突变，氏综合征，与嘌呤代谢酶和基因突变，丢失有关。丢失有关。7.7.血清尿酸测定：血清尿酸测定：血清尿酸测定：血清尿酸测定：18481848年（年（年（年（AB AB GarrodGarrod）测定出血清尿酸，）测定出血清尿酸，）测定出血清尿酸，）测定出血清尿酸，19311931年年年年AE AE GarrodGarrod 将痛风列入先天性代谢紊乱中。将痛风列入先天性代谢紊乱中。将痛风列入先天性代谢紊乱中。将痛风列入先天性代谢紊乱中。8.偏光显微镜观察尿酸结晶偏光显微镜观察尿酸结晶Mc Carty 发现（发现（1961年）年）9.细胞能量危险标记：细胞能量危险标记：20世纪世纪80年代，临床医师发现年代，临床医师发现(a marker for cell euergy crisis)ATP 正常正常 剧烈运动、垂危病人剧烈运动、垂危病人 ATP80mol ATP 1800mol UA 0.003mol UA0.0675mol(22.5倍倍)UA10.尿酸肾病的进展。尿酸肾病的进展。1967年年Verger 解剖解剖62例例CRF，17例例(29%)有肾髓有肾髓质尿酸盐沉积，有痛风史者只质尿酸盐沉积，有痛风史者只4例例(23.6%)。1981年年Linnae解剖解剖1733例，例，8%(139例例)，肾髓质，肾髓质有尿酸盐沉积，其中仅有尿酸盐沉积，其中仅14%(19例例)有痛风病史。有痛风病史。国内上世纪国内上世纪82年代初肯定了尿酸肾病。年代初肯定了尿酸肾病。二：国内正常人血尿酸值二：国内正常人血尿酸值(umol/L)时间时间作者作者例数例数XSD1980年年 方圻方圻中华内科杂志中华内科杂志 232.0556.531987年年 江苏医学江苏医学294.4073.901988年年 周碧瑟周碧瑟1158345.2498.191992年年 詹益渊詹益渊.深圳罗湖医院深圳罗湖医院606295.8764.291997年年 晏先开晏先开 武汉总医院武汉总医院10450 264.29129.581998年年 刘佳刘佳.深圳流花医院深圳流花医院1380327.22114.892002年年 刘佳刘佳 深圳流花医院深圳流花医院2661299.34105.092006年年 王颜刚王颜刚 中国临床康复中国临床康复5003280.00三、发病率三、发病率vv欧美欧美欧美欧美:Zollinger0.2%Zollinger0.2%（2330023300例尸检），有痛风者例尸检），有痛风者例尸检），有痛风者例尸检），有痛风者100%100%有肾病；有肾病；有肾病；有肾病；EDTA0.6%1.0%EDTA0.6%1.0%。vv英国：上世纪英国：上世纪英国：上世纪英国：上世纪9090年代，痛风增加年代，痛风增加年代，痛风增加年代，痛风增加3 3倍倍倍倍vv美国：美国：美国：美国：1990199919901999年，增加年，增加年，增加年，增加90%90%vv加拿大男性加拿大男性加拿大男性加拿大男性3030岁，女性岁，女性岁，女性岁，女性5050岁，增加岁，增加岁，增加岁，增加2%2%。男性男性男性男性8080岁，增加到岁，增加到岁，增加到岁，增加到9%9%。vv中国：确切中国：确切中国：确切中国：确切发病率发病率不详，目前报道有增加，不详，目前报道有增加，不详，目前报道有增加，不详，目前报道有增加，台湾台湾台湾台湾3030岁以上痛风发病率岁以上痛风发病率岁以上痛风发病率岁以上痛风发病率10%10%。四、影响因素：四、影响因素：1.1.性别：性别：性别：性别：男性男性男性男性90%90%，女性女性女性女性10%10%。2.2.年龄：年龄：年龄：年龄：HGPRTHGPRT缺乏完全型者见缺乏完全型者见缺乏完全型者见缺乏完全型者见 于小儿，一般多见于于小儿，一般多见于于小儿，一般多见于于小儿，一般多见于4040岁以岁以岁以岁以后；女性多见于绝经期后。后；女性多见于绝经期后。后；女性多见于绝经期后。后；女性多见于绝经期后。3.遗传：遗传：10%20%有临床痛风的阳性家族史。有临床痛风的阳性家族史。4.生活习惯：生活习惯：体重超重体重超重(50%中超过中超过15%)5.发病时间发病时间：四季均可，以春秋、节假日、寒冷夜间多发。：四季均可，以春秋、节假日、寒冷夜间多发。l l生理情况下生理情况下(T 37血血 pH7.4)尿酸盐在血尿酸盐在血中饱和度为中饱和度为420mol/L（7mg/dl）。）。l血尿酸超过血尿酸超过500mol/L（8.5mg/dl），尿），尿酸盐析出结晶沉积于肾小管间质。酸盐析出结晶沉积于肾小管间质。影响尿酸盐沉积的因素影响尿酸盐沉积的因素1、脱水：尿酸在远端肾小管和集合管浓度升高。、脱水：尿酸在远端肾小管和集合管浓度升高。2、尿液酸碱度：、尿液酸碱度：pH6.06.5尿酸钠易溶解；尿酸钠易溶解；pH6.0尿酸非离子化（尿酸）。夜间和凌晨尿酸非离子化（尿酸）。夜间和凌晨尿液酸性最强（尿液酸性最强（pH 5.0），），尿酸阻塞肾脏易发尿酸阻塞肾脏易发病；病；pH7.0尿酸钠易溶解，但可并发磷酸钙或碳尿酸钠易溶解，但可并发磷酸钙或碳酸钙结石。酸钙结石。3 3、酒精：、酒精：、酒精：、酒精：促进促进促进促进ATPATP转化尿酸产生过多；转化尿酸产生过多；转化尿酸产生过多；转化尿酸产生过多；血浆乳酸产生过多（血浆乳酸产生过多（血浆乳酸产生过多（血浆乳酸产生过多（2025mg/dl2025mg/dl）肾排尿酸下降；）肾排尿酸下降；）肾排尿酸下降；）肾排尿酸下降；铅中毒（酿造酒用散热器致铅中毒痛风。铅中毒（酿造酒用散热器致铅中毒痛风。铅中毒（酿造酒用散热器致铅中毒痛风。铅中毒（酿造酒用散热器致铅中毒痛风。饮酒提供嘌呤原料。饮酒提供嘌呤原料。饮酒提供嘌呤原料。饮酒提供嘌呤原料。啤酒：由麦芽制成，岛嘌呤核苷酸更易被吸收。啤酒：由麦芽制成，岛嘌呤核苷酸更易被吸收。啤酒：由麦芽制成，岛嘌呤核苷酸更易被吸收。啤酒：由麦芽制成，岛嘌呤核苷酸更易被吸收。4 4、铅中毒性痛风：尿酸排泄下降。、铅中毒性痛风：尿酸排泄下降。、铅中毒性痛风：尿酸排泄下降。、铅中毒性痛风：尿酸排泄下降。5 5、外科手术（术后痛风）：通常发生于、外科手术（术后痛风）：通常发生于、外科手术（术后痛风）：通常发生于、外科手术（术后痛风）：通常发生于7272小时内。小时内。小时内。小时内。6 6、药物：利尿剂，小剂量阿司匹、药物：利尿剂，小剂量阿司匹、药物：利尿剂，小剂量阿司匹、药物：利尿剂，小剂量阿司匹 林，林，林，林，乙胺丁醇，吡嗪酰胺等。乙胺丁醇，吡嗪酰胺等。乙胺丁醇，吡嗪酰胺等。乙胺丁醇，吡嗪酰胺等。7 7、饥饿：尤其伴酗酒，血浆乙酰、饥饿：尤其伴酗酒，血浆乙酰、饥饿：尤其伴酗酒，血浆乙酰、饥饿：尤其伴酗酒，血浆乙酰 乙乙乙乙 酸和酸和酸和酸和 羟丁酸升高。羟丁酸升高。羟丁酸升高。羟丁酸升高。8 8、肥胖：、肥胖：、肥胖：、肥胖：9 9、血尿酸波动：、血尿酸波动：、血尿酸波动：、血尿酸波动：SuSuA A 尿酸结晶过饱和，针状尿酸盐沉积尿酸结晶过饱和，针状尿酸盐沉积尿酸结晶过饱和，针状尿酸盐沉积尿酸结晶过饱和，针状尿酸盐沉积 SuSuA A 痛风石表面溶解、释放不溶性针状结晶痛风石表面溶解、释放不溶性针状结晶痛风石表面溶解、释放不溶性针状结晶痛风石表面溶解、释放不溶性针状结晶五、临床表现五、临床表现1、肾病表现、肾病表现：痛风约：痛风约1/3有肾脏损害有肾脏损害1.1、急性高尿酸血症肾病、急性高尿酸血症肾病1.2、慢性高尿酸血症肾病、慢性高尿酸血症肾病1.3、尿酸结石、尿酸结石肾小管内可见尿酸盐沉积肾小管内可见尿酸盐沉积 2、肾、肾外外表现表现 2.1、关节病变：约、关节病变：约518%2.1.1、急性痛风性关节炎、急性痛风性关节炎（Acuet Gouty Arthritis）：60%症状出现在肾病变前，可间歇症状出现在肾病变前，可间歇数年数年“危象期间危象期间”第一跖趾关节炎（足痛风）占第一跖趾关节炎（足痛风）占75%；可见痛风结节（关节微章）；可见痛风结节（关节微章）；SuA A8mg/dl8mg/dl，10%10%可见，可见，可见，可见，SuA A9mg/dl9mg/dl，50%50%可见，与病程呈正相关。可见，与病程呈正相关。可见，与病程呈正相关。可见，与病程呈正相关。与耳结与耳结邻近的邻近的耳轮痛耳轮痛风石风石2.1.2、间歇期痛风石性痛风、间歇期痛风石性痛风 （Intercritical Gout）：）：2.1.3、慢性痛风石性痛风慢性痛风石性痛风 (Chronic topaceous Gout CTG）：）：痛风患者尺骨鹰痛风患者尺骨鹰嘴渗出，尿酸盐嘴渗出，尿酸盐皮肤沉积、轻微皮肤沉积、轻微炎症反应炎症反应l2.2、其它病变：高血压、动脉硬、其它病变：高血压、动脉硬 化、冠心病、高脂血症、糖尿化、冠心病、高脂血症、糖尿 病、肥胖。病、肥胖。Engelhaardt 将肥将肥 胖、痛风、糖尿病算作三联症。胖、痛风、糖尿病算作三联症。高尿酸血症可加重心血管疾病，也为心血管疾高尿酸血症可加重心血管疾病，也为心血管疾病的一个潜在杀手（尿酸高、不高病的一个潜在杀手（尿酸高、不高5.2-5.5(310-330umol/L）均为危险因素）。）均为危险因素）。l3、无症状高尿酸血症：约、无症状高尿酸血症：约88