湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围和医保支付标准、纳入标准、用药指南、诊疗规范

湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围和医保支付标准.pdf湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病纳入标准.pdf湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病用药指南.pdf湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病诊疗规范.pdf附件 1湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围和支付标准序号序号门诊慢特病病种门诊慢特病病种医保支付标准医保支付标准复审期限复审期限医药费用限额（元医药费用限额（元/月）月）医保报销比例医保报销比例医保支付限额（元医保支付限额（元/月月）在职在职退休退休在职在职退休退休1恶性肿瘤康复治疗400（含直肠 Ca、膀胱 Ca 造口袋、尿袋费用）80%85%3203402 年门诊放化疗依据湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法执行2高血压病 3 级（有心、脑、肾、眼并发症之一）1 至 2 个并发症20080%85%1601703 年2 个以上并发症26080%85%2082213 年3糖尿病（合并心、肾、眼、足、神经病变之一）1 至 2 个并发症30080%85%2402553 年2 个以上并发症40080%85%3203403 年4冠心病普通26080%85%2082213 年PCI 术后40080%85%3203403 年5脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗20080%85%1601702 年6血友病非急性出血40080%85%3203403 年急性出血期门诊治疗参照住院政策报销7精神分裂症20080%85%1601703 年8肺结核普通15080%85%1201282 年耐多药150080%85%12001275半年9系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）20080%85%1601703 年10慢性再生障碍性贫血30080%85%2402552 年11肝硬化30080%85%2402552 年 11 序号序号门诊慢特病病种门诊慢特病病种医保支付标准医保支付标准复审期限复审期限医药费用限额（元医药费用限额（元/月）月）医保报销比例医保报销比例医保支付限额（元医保支付限额（元/月月）在职在职退休退休在职在职退休退休12帕金森病30080%85%2402553 年13肺心病（出现右心衰者）27080%85%2162303 年14风湿性心脏病（心功能级）27080%85%2162303 年15哮喘27080%85%2162303 年16类风湿关节炎27080%85%2162302 年17慢性乙型肝炎27080%85%2162302 年18原发免疫性血小板减少症（ITP）26080%85%2082212 年19多发性硬化症26080%85%2082213 年20重症肌无力24080%85%1922042 年21肝豆状核变性26080%85%2082213 年22多发性骨髓瘤28080%85%2242383 年23系统性硬化症22080%85%1761873 年24视神经脊髓炎谱系疾病20080%85%1601703 年25垂体瘤23080%85%1841962 年26克罗恩病23080%85%1841963 年27癫痫20080%85%1601703 年28阿尔茨海默病20080%85%1601703 年29中重度银屑病20080%85%1601703 年30肺动脉高压20080%85%1601702 年31地中海贫血输血依赖型门诊治疗参照住院政策报销非输血依赖型20080%85%1601703 年32慢性阻塞性肺疾病30080%85%2402552 年33恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）90080%85%7207653 年 12 序序号号门门诊诊慢慢特特病病病病种种医医保保支支付付标标准准复复审审期期限限医医药药费费用用限限额额（元元/月月）医医保保报报销销比比例例医医保保支支付付限限额额（元元/月月）在在职职退退休休在在职职退退休休34植物状态（家庭病床）150080%85%1200127533 年5晚期血吸虫病40080%85%3203403 年36肾病综合征30080%85%24025532 年7抑郁症（重度）50080%85%4004252 年38强直性脊柱炎30080%85%2402553 年39前列腺增生症20080%85%1601703 年40器官移植后抗排异治疗异基因造血干细胞移植半年内500080%85%400042506 月-13 年年200080%85%160017001 年-5 年50080%85%400425肝、肾、肺、心脏、心肺联合移植500080%85%4000425041子宫内膜异位症（术后 6 个月内）单列支付42艾滋病单列支付43慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）单独制定政策备备注注：各市州（含省本级，下同）原则上按照全省统一的职工医保门诊慢特病病种范围及医保支付标准执行。各市州原有的个别门诊慢特病病种，确有需要的经报省医保局备案后可暂予保留；门诊慢特病医药费用限额比新支付标准高出较多、难以一步调整到位的，在确保基金可承受的前提下，经报省医保局备案后可分步调整或暂按原标准执行。各市州超范围病种和超标准医药费用限额在下次提高全省职工医保普通门诊统筹待遇或启动省级统筹时须按全省统一标准调整到位。13 附件 2湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病纳入标准一、恶性肿瘤康复治疗1.有明确的恶性肿瘤病史资料。2.有明确的病理检查或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志物确诊为恶性肿瘤（特殊情况由专家委员会集体审查决定）。3.经过手术或放疗、化疗、免疫、靶向、内分泌等规范化治疗后病情稳定或病史资料显示不耐受手术、放疗、化疗，患者进入康复期治疗阶段。二、高血压病 3 级（有心、脑、肾、眼并发症之一）1.有一年以上高血压病史，且收缩压180mmHg 或舒张压110mmHg。2.有下列情形之一者：（1）心脏并发症须有两项：有心衰并心功能级的住院病历资料；有心电图、X 线或超声心动图检查证实有明显左心室扩大。（2）脑并发症须有两项：有脑出血、脑梗塞等住院病历资料（腔隙性脑梗塞要求有后遗症，因高血压患者腔隙性梗塞发生率高）；有脑出血或脑梗塞等 CT 或 MRI 结果证明。（3）肾脏并发症须有五项之一：有肾功能不全的病史资料；有血清肌酐 Scr177umol/L 的检验单；尿白蛋白/肌酐 14 比值 UACR30mg/g；估算的肾小球滤过率（eGFR）60mlmin-1（1.73m2）-1达 3 个月；肾活检病理符合高血压引起的肾小动脉硬化。（4）眼并发症须有两项：有既往病史或近三个月内有眼底出血或渗出；有眼底荧光素造影阳性证据。三、糖尿病（合并心、肾、眼、足、神经病变之一）有明确的糖尿病病史及客观检查资料，且合并下列一项或多项并发症者：1.心脏并发症须有两项：近半年内检查心功能级；近半年内心电图或 X 线或超声心动图检查证实有左心室扩大。2.肾脏并发症须有三项之一：排除干扰因素的情况下，在36个月内的3次检测中至少2次尿白蛋白/肌酐比值UACR30mg/g 或尿蛋白排泄率 UAER30mg/24h（20g/min）；估算肾小球滤过率（eGFR）60mlmin-1（1.73m2）-1持续 3 个月以上；肾活检符合糖尿病肾病（DKD）的病理改变。3.糖尿病并周围神经病变需同时具备以下条件：有一年以上周围神经病变病史资料；有近半年内神经电生理检查报告单：提示周围神经损害。4.糖尿病并视网膜病变需具备其中一项：眼底荧光素血管造影（FFA）检查报告单：提示糖尿病视网膜病变期（即增殖期或重度非增殖期糖尿病视网膜病变）；眼底荧光素血管造影（FFA）检查报告单：提示糖尿病视网膜病变，同时眼底光 15 学相干断层扫描（OCT）检查报告单提示糖尿病黄斑水肿。5.糖尿病足需具备其中一项：有下肢感染（溃烂或坏疽）（wagner 分级 3 级以上）的病史资料、图片；有下肢血管支架植入术史/血管形成术史病史资料。四、冠心病1.有明确的冠心病病史和反复胸闷、心前区不适、心绞痛发作等典型的临床表现。2.冠状动脉造影显示有冠脉狭窄。3.还至少具备以下其中一项：有心功能级以上的住院病历资料，心电图和超声心动图检查证实有明显的左心室扩大；有急性或亚急性心肌梗塞病史，住院治疗后好转且出院后需连续门诊治疗；有严重心律失常（如快慢综合症、多发多源性室性早搏、室性心动过速、三度房室传导阻滞）；不稳定型心绞痛者近半年内反复发作，并有心电图异常；放置支架、起搏器等内置材料的。五、脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗1.有一年内发生脑血管意外住院病历资料。2.颅脑 CT 或 MRI 的检查结果显示有出血或梗塞的表现。3.有脑血管意外住院治疗后未恢复的明显后遗症，包括运动障碍、语言障碍、智力障碍、视力障碍等病史资料。六、血友病1.有明确的血友病门诊或住院病历资料。16 2.自幼有自发性出血或轻微创伤后出血不止倾向。3.有关节、肌肉或深部组织器官出血的依据；也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。4.实验室检查：初诊患者凝血活酶时间（APTT）异常；凝血因子活性测定：血友病 A 患者凝血因子异常；血友病 B患者凝血因子异常。七、精神分裂症1.有明确的精神分裂症门诊或住院病历资料。2.符合 ICD-10 精神分裂症的诊断标准，经两名精神医学专科医师（其中一名具有副主任医师以上职称）确诊，诊断明确。3.病程二年及以上，有五年内的住院记录；或病程一年，有2 次及以上住院记录。八、肺结核1.有明确的肺结核（含浸润型肺结核、耐多药肺结核）门诊或住院病历资料。2.有肺结核的明确诊断（有 X 线或 CT 检查报告）。3.有近期治疗的指征：出院后一月的 X 线或 CT 检查提示或者痰结核杆菌培养阳性。4.耐多药肺结核须有 2 种或以上抗结核药耐药试验阳性。九、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）1.有明确的系统性红斑狼疮病史资料。2.诊断符合 2012 年国际狼疮研究临床协作组或者 2019 年 17 EULAR/ACR 制定的系统性红斑狼疮分类标准（总分10 分可以分类诊断 SLE）。3.心脏并发症须有两项：有近三个月内心功能不全，心功能级的病史资料；近半年内超声心动图检查异常。4.肺并发症：肺部的影像学检查异常。5.肾脏并发症须有二项之一：肾穿刺证实狼疮性肾炎病理性改变；24 小时尿蛋白定量0.5g。6.脑并发症须具有两项：有神经精神狼疮的住院病历资料；脑脊液检查或 CT 或 MRI 检查异常。7.血液系统并发症须有三项之一：近三个月内白细胞计数3.0109/L；近三个月内血红蛋白70g/L；近三个月内血小板计数30 岁；ALT 持续正常（每3 个月检查 1 次，持续 12 个月），无肝硬化/肝癌家族史但年龄30岁，肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查结果显示，存在明显肝脏炎症或纤维化；有 HBV 相关的肝外表现（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）。十八、原发免疫性血小板减少症（ITP）1.有符合原发免疫性血小板减少症诊断标准的病史资料（骨髓细胞学检查证据）。2.近三个月内两次以上血小板检查提示血小板2.75mmol/L或血钙升高的化验单；2）肾功能损害（肌酐清除率177mol/L）；3）贫血（血红蛋白低于正常下限 20g/L 或一处 5mm 以上局灶性骨质破坏。3.需要长期坚持用药的医嘱。二十三、系统性硬化症1.有近半年的门诊治疗（不少于 2 次）或住院诊断、治疗系统性硬化症的记录，需记载有病情和抗硬化症药物的使用。2.有消化、心血管、呼吸、肾脏并发症之一：（1）消化道并发症须同时具有二项：吞咽困难、舌活动受限及其住院或门诊病史资料；X 线或胃肠镜检查有食道、胃肠道蠕动消失，提示食道、胃肠道纤维化或狭窄、梗阻、排空障碍表现。（2）心血管并发症须同时具有二项：近半年内有心包炎或心肌病变或心内膜炎或肺动脉高压的住院病史资料；有心电图、心脏 X 线、超声心动图检查异常依据。（3）呼吸道并发症须同时具有三项：进行性呼吸困难住院病史资料；肺部高分辨 CT 或 X