(完整版)慢性阻塞性肺疾病护理查房

慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 (COPD)(COPD)护理查房护理查房重症医学科三病区重症医学科三病区 杨娟杨娟 一、疾病相关知识一、疾病相关知识疾病定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗疾病定义疾病定义是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部疾病。当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出气流受限并不能完全可逆时，即可诊断为COPD。COPD急性加重期（AECOPD）指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD基础的常规用药。通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。病因病因吸烟 空气污染、职业性粉尘及化学物质感染其他：如气道防御功能或免疫功能降低，气温突变等吸烟的危害吸烟的危害病理生理病理生理1.呼吸功能：细小气道功能异常，随后加重出现气道狭窄，早期可逆，随病情进展不可逆2.肺组织及通气换气功能的改变：早期细小气道受损，闭合容积增大，肺顺应性降低大气道受累，通气功能明显障碍肺组织弹性进行性减退，肺泡持续扩大，残气量占肺总量的比例增加，肺泡毛细血管受压退化，灌注通气比例失调，导致换气障碍。COPDCOPD的病理改变主要为慢支及肺气肿的变化的病理改变主要为慢支及肺气肿的变化病理生理病理生理肺部中末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张伴有肺泡壁和细支气管的破坏临床表现临床表现（一）症状（一）症状（二）体征（二）体征 （三）（三）并发症并发症（一）症状（一）症状慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳咳痰：白色泡沫粘液痰咳痰：白色泡沫粘液痰气短或呼吸困难：标志性症状气短或呼吸困难：标志性症状喘息，胸闷喘息，胸闷其他：晚期则有体重下降，食欲减退等全身其他：晚期则有体重下降，食欲减退等全身改变改变（二）体征（二）体征随疾病进展出现桶状胸触觉语颤减弱或消失叩诊呈过清音慢性支气管炎病例可闻及干啰音或少量湿啰音 有喘息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音（四）并发症（四）并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病辅助检查辅助检查1.1.肺功能检查肺功能检查判断气流受限的主要客观指标判断气流受限的主要客观指标 2.2.影像学检查影像学检查 3.3.动脉血气分析动脉血气分析 用于判断呼吸衰竭的类型用于判断呼吸衰竭的类型4.4.其他：血液和痰液的检查其他：血液和痰液的检查1、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：正常人大于80%，低于80%表明气道阻塞性通气障碍的存在；2、肺残气量(RV)：RV占肺总量的百分比超过40%说明肺过度充气，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。型呼吸衰竭为低氧血症型，PaO28kPa(60mmHg)，PaCO2正常或降低。型呼吸衰竭为高碳酸血症型，PaO28kPa，PaCO2 6.67kPa(50mmHg)。COPD的严重程度分级的严重程度分级分级分级 分级标准分级标准分级分级 分级标准分级标准级：级：轻度轻度 其特征为轻度气流受限其特征为轻度气流受限FEvlFEvl 80 80 预计值，预计值，有或无慢性咳嗽，咳痰症有或无慢性咳嗽，咳痰症状状此时患者没有认识到自此时患者没有认识到自己的肺功能是异常的。己的肺功能是异常的。级：级：重度重度其特征为气流受限进一步恶其特征为气流受限进一步恶化，化，30 30 FEv1 50 FEv1 50 预预计值，气短加剧，并且反复计值，气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的出现急性加重，影响患者的生活质量。生活质量。级级：中度中度其特征为气流受限进一步其特征为气流受限进一步恶化，恶化，50 50 FEV1 80 FEV1 80 预计值，并有症状进展预计值，并有症状进展和气短，运动后气短更为和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常难或疾病的加重，患者常去医院就诊。去医院就诊。级：级：极重极重度度其特征为严重的气流受限，其特征为严重的气流受限，FEVI 30 FEVI 30 预计值，或者预计值，或者合并有慢性呼吸衰竭合并有慢性呼吸衰竭5.X5.X线检查线检查正常肺部正常肺部X片片慢阻肺肺部慢阻肺肺部X片片比较比较(1)(1)胸廓扩张、肋间隙增宽、肋骨平行、肺尖呈圆窿状。胸廓扩张、肋间隙增宽、肋骨平行、肺尖呈圆窿状。(2)(2)横膈面低平。横膈面低平。(3)(3)两肺野透亮度增加，肺纹理外带纤细、稀疏和变直，内两肺野透亮度增加，肺纹理外带纤细、稀疏和变直，内带则可增粗和紊乱。带则可增粗和紊乱。(4)(4)心脏常呈悬垂位、心影狭长。心脏常呈悬垂位、心影狭长。治疗治疗由于吸烟是由于吸烟是COPDCOPD最重要的原因，首要的治疗应让最重要的原因，首要的治疗应让患者戒烟。患者戒烟。支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他林、氨茶碱。支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他林、氨茶碱。化痰药。化痰药。长期家庭氧疗：持续低流量吸氧，长期家庭氧疗：持续低流量吸氧，1 12L/min2L/min，每天每天15h15h以上。以上。二、病史汇报二、病史汇报姓名：罗姓名：罗性别：女性别：女年龄：年龄：59岁岁诊断：诊断：诊断：诊断：1.1.1.1.支气管扩张伴感染支气管扩张伴感染支气管扩张伴感染支气管扩张伴感染 型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭 2.2.2.2.慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重3.3.3.3.慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病病史汇报病史汇报患者因患者因“反复咳嗽咳痰反复咳嗽咳痰.喘息喘息5050余年，伴心累余年，伴心累气紧气紧1 1年余，复发加重年余，复发加重3 3天。天。”于于20162016年年2 2月月9 9日日入院。于入院。于2 2月月1212日两次复查血气分析日两次复查血气分析pco2:76mmhgpco2:76mmhg提示提示型呼吸衰竭，患者肺部感型呼吸衰竭，患者肺部感染重转入重症医学科三病区。染重转入重症医学科三病区。查体：体温：36.3C,P:112次/分，R：23次/分，BP:124/66mmhg;神清，喘息貌，精神欠佳，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，叩诊呈过清音；双肺呼吸音粗，双肺湿罗音，双肺散在喘鸣音。治疗治疗ICUICU护理常规，特级护理，心电监测，血氧饱护理常规，特级护理，心电监测，血氧饱和度监测，病危，流质饮食。和度监测，病危，流质饮食。无创呼吸机辅助通气，机械辅助排痰。无创呼吸机辅助通气，机械辅助排痰。患者感染重，不除外耐药菌感染的可能，予患者感染重，不除外耐药菌感染的可能，予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，雾化吸入硫酸以哌拉西林他唑巴坦抗感染，雾化吸入硫酸特布他林雾化剂解痉，氨溴索祛痰，雷贝拉特布他林雾化剂解痉，氨溴索祛痰，雷贝拉唑钠抑酸预防应激性消化道病变，富马酮替唑钠抑酸预防应激性消化道病变，富马酮替芬及孟鲁司特对抗支气管高反应性，多索茶芬及孟鲁司特对抗支气管高反应性，多索茶碱解痉碱解痉,沙美特罗替卡松吸入剂扩张支气管沙美特罗替卡松吸入剂扩张支气管抗抗炎炎 。辅助检查辅助检查胸部CT：1.双肺多发肺囊肿或支气管扩张伴广泛感染.慢性感染；局部病灶间质性改变，与2015年7.11比较病灶较前稍增多。2.右肺上叶见条片状软组织影，边界尚清，病灶较前缩小，考虑慢性感染病灶。3.慢性支气管炎、肺气肿，肺动脉高压。4.纵膈淋巴结增多。5.双侧胸膜增厚.粘连。血常规：白细胞计数 6.57*109/L、中性粒细胞%56%、血红蛋白 129g/L。血生化：肝肾功未见异常。辅助检查辅助检查血气分析：时间时间PH(7.35-(7.35-7.45)7.45)PCO2(35-(35-45mmhg)45mmhg)PO2(80-(80-105mmhg)105mmhg)BE(-2-3mmol/L)(-2-3mmol/L)乳酸乳酸(0.5-(0.5-2.5mmol/L2.5mmol/LSpo2%2.117.3047610311.50.7972.127.359621569.42.2992.137.313661697.51.7992.147.319729410.91.296现状：现状：患者现神志清楚，精神尚可，无创呼吸机辅患者现神志清楚，精神尚可，无创呼吸机辅助呼吸情况下自主呼吸平稳，血氧饱和度助呼吸情况下自主呼吸平稳，血氧饱和度98%98%左右，心累气促明显减轻，无明显气喘左右，心累气促明显减轻，无明显气喘不适，阵阵咳嗽，能咳出黄白色粘痰，但较不适，阵阵咳嗽，能咳出黄白色粘痰，但较难咯出，口唇无明显发绀，但难咯出，口唇无明显发绀，但PCO2PCO2仍不在正仍不在正常范围，起伏不定。常范围，起伏不定。三、护理诊断三、护理诊断气体交换受损：气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关。清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关。活动无耐力：活动无耐力：与心肺功能减退有关。焦虑：焦虑：与病情长，疗效差有关。睡眠形态紊乱：睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关。营养失调营养失调 低于基体需要量低于基体需要量：与食欲减低，不思饮食有关。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。知识缺乏知识缺乏：与对疾病相关知识缺乏有关。P：气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关关I：1.间断予以无创呼吸机辅助呼吸。2.吸氧：一般持续低流量吸氧，流量12L/min。3.休息与活动：取半卧位，指导卧床休息。4.环境：室内保持合适温湿度，注意保暖。5.病情观察：观察咳嗽.咳痰.呼吸困难程度。6.用药护理：遵嘱正确使用抗生素、止喘药和祛痰药，沙美特罗替卡松吸入剂，并注意观察疗效及不良反应。7.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸。O：无创呼吸机辅助呼吸情况下自主呼吸平稳，血：无创呼吸机辅助呼吸情况下自主呼吸平稳，血氧饱和度氧饱和度98%左右，心累气促明显减轻，但左右，心累气促明显减轻，但PCO2仍不在正常范围，起伏不定。仍不在正常范围，起伏不定。P：清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关有关I：1.保持呼吸道通畅：指导有效咳嗽的方法，协助病人拍背。2.指导病人少量多次饮水，饮水量在2000ml/日左右。3.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅。4.用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物，观察药物的疗效及不良反应。O：现患者气道通畅，痰液易吸出。P：活动无耐力：与心肺功能减退有关活动无耐力：与心肺功能减退有关I：1.休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。3.病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。O：患者活动水平有所改善。P：焦虑：与病情长，疗效差有关焦虑：与病情长，疗效差有关I：1.护士应有高度的同情心和责任心，安慰和体贴患者，消除其紧张、恐惧的心理，认真讲解疾病可能出现的严重后果，使其充分认识疾病的严重性，配合治疗和护理。2.通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁。O：患者情绪稳定，舒适感增加。P：睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关畅有关I：1.评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易醒等。2.减少影响病人睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物。3.减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。4.保证病人的舒适。5.减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏，解除病人恐惧。O：患者现夜间睡眠良好。P：营养失调营养失调 低于机体需要量：与食欲减低，低于机体需要量：与食欲减低，不思饮食有关不思饮食有关I：1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食，进食高热量、高蛋白高维生素、易消化的食物，少量多餐。2.指导病