医院感染管理组织机构及各级人员职责

1、第一部分医院感染管理组织机构及各级人员职责一、医院感染管理组织机构及任务按照医院感染管理办法的规定，医院感染管理实行三级管理组织，即医院感染管理委员会、感染预防控制科（下称感染预防控制科）、科室医院感染管理小组。1.医院感染管理委员会：主任委员由院长担任，副主任委员由医务部主任担任，委员由医疗科、质控科、感染预防控制科、护理部、门诊部、临床相关科室、消毒供应室、手术室、检验科、药剂科、设备科、后勤部等科室主要负责人组成。2.感染预防控制科：属于独立的职能管理部门，由科室负责人及医院感染管理专职人员组成。3.科室医院感染管理小组：由科主任担任组长、护士长任副组长、成员由相对固定的监控医生和监控护士组成。科主任为本科室医院感染管理第一责任人。医院感染监控组织结构及任务图院长1.制定控制医院感染规划、管理制度，并监督实施2.定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题医院感染管理委员会（决策层）一级1.制定计划完善制度措施及工作流程2.监督指导医院感染管理制度的落实3.指导消毒隔离、无菌技术及医疗废物管理4.指导传染病的医院感染预防与控制5.调查分析医院感染发生的状况并采取措施6.收集汇总

2、分析反馈监测资料7.实施专业培训教育及专题研究8.参与消毒药械和一次性医疗用品的管理感染预防控制科（监管层）二级1.负责本科室医院感染管理的各项工作2.监测医院感染病例的感染环节并采取控制措施3.落实抗菌药物使用的规定4.落实消毒隔离措施临床科室感控小组（执行层）三级二、医院感染管理各级人员职责（一）医院感染管理委员会职责1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员

3、会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8.其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）感染预防控制科职责1.拟定医院感染管理质量控制和持续改进方案、工作计划、工作流程，制定医院感染管理制度，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施、监督和效果评价。2.检查指导全院各科室、各部门有关预防与控制医院感染规章制度的落实情况。3.对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施并向主管院长报告。4.对医院的清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。5.对传染病的医院感染预防与控制提供指导。6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。7.对医院感染暴发事件进行报告、调查、分析，提出控制措施并协调处理。8.对全院职工进行医院感染相关法律法规、工作规范、标准以及专业技术知识的培训。9.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理。10.对消毒药械、一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。11.组织开展医院感染相关科研工作。定期对医院感染监测资料进行趋势分析，并向科室反馈。12.按时完成医院及感染管理委员会交办的其他事宜。（三）感染预防控制科科长职责1.在主管院

4、长的领导下负责本科室的业务及行政领导工作。2.根据国家和上级卫生行政部门的相关法律、法规、技术指南及部门规章，起草和修订本院预防与控制医院感染的相关制度、工作流程、医院感染质量控制标准和持续改进方案等，报医院感染管理委员会审批后，组织实施、监督管理和效果评价。3.制定本院医院感染管理工作的年度、季度、月工作计划，并组织实施。4.怀疑或被确定发生医院感染暴发、流行时，经核实后立即报告院长和感染管理委员会，并组织调查、分析，针对感染源、感染途径和感染人群提供专业控制建议，同时监督控制措施的实施并进行效果评价，写出调查控制报告。5.每季度对医院感染监测结果汇总、分析并评价，向医院感染管理委员会报告，并向全院医务人员反馈；每年对监测资料进行汇总、分析及评估，特殊情况应及时汇报和反馈。6.负责各级各类人员预防和控制医院感染知识与技能的培训并提供技术咨询。7.负责组织本科室业务学习，提高专职人员医院感染管理能力。8.制定医务人员职业暴露紧急处理程序，对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。9.参加医院感染学术交流活动，为临床医务人员提供最新、最有效的感染控制信息。（四）医院感染专

5、职人员职责1.在科主任的领导下，负责医院感染流病学监测、对各科室的消毒隔离工作、医疗器械的消毒灭菌质量、无菌操作技术、环境卫生学监测、医务人员职业防护以及医疗废物管理等情况进行督导检查，并对检查结果进行分析和评价，发现问题及时纠正，防止医院感染的暴发流行。2.进行医院感染漏诊、漏报调查，漏报调查样本量不少于年监测病人数的10。3.开展医院感染的前瞻性及目标性监测、重点感染部位、重点环节、重点人群及高危因素的监测，怀疑发生医院感染流行、暴发时，立即报告科主任，并参与调查、提出控制建议，同时现场督导医院感染控制措施的落实。4.每月、季、年对全院各科室的监测资料进行汇总，并以书面形式对资料进行分析评价，提出改进措施，为质量考评与医院感染简讯提供依据和稿件。5.对医院感染管理制度的落实情况进行检查和指导。6.对消毒药械、一次性医疗用品的相关证明进行审核。7.参与医院感染管理知识的培训和医院感染的专题研究。（五）科室医院感染管理小组职责1.由科主任、护士长及本科室感控医生、感控护士组成，在科主任领导下开展工作。2.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据医院感染及传染病管理规章制度，结合本科室医院

6、感染特点，制定医院感染管理制度及措施，并组织实施。3.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；对监测资料进行整理、分析、上报并妥善保管。4.对医院感染病例及时上报，发现有医院感染流行、暴发趋势时，及时报告感染预防控制科及医疗科，并积极协助调查。5.重点科室、重点部位、高危因素等加强监测，确保消毒隔离制度及无菌操作规范的有效执行。6.对科室出现的聚集性病例进行报告和调查分析，提出控制措施并协助有关部门进行处理。7.负责组织本科室医院感染预防控制知识、职业安全防护知识及医疗废物管理知识的培训及考核。8.督促检查本科室人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度，做好个人防护。9.督促检查本科室人员执行手卫生制度，并对手卫生依从性进行考核。10.按照医疗废弃物管理条例，对本科室医疗废物进行管理。11.开展预防医院感染健康教育，做好对保洁员、护理员、患者、陪护、探视者的卫生学管理。（六）科室兼职感控医师职责1.在科主任的领导下开展工作，接受感染预防控制科专职人员的指导，负责本科室医院感染病例监测、资料收集报告工作。2.发现医院感染疑似病例时，督促主管医生及时进行有关项目

7、和病原学检查，按照医院感染诊断标准，明确诊断，合理使用抗菌药物。3.及时督促主管医生网报医院感染病例，科室感染漏报率控制在10%以内。4.发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告科主任、感染预防控制科，积极协助专职人员进行流行病学调查，采取有效控制措施，迅速控制感染流行。5.定期分析本科室医院感染监控情况，并向科主任汇报。6.督促本科室医务人员无菌技术操作的实施和消毒隔离制度的落实。7.负责组织本科室医护人员预防、控制医院感染知识的培训及考核。8.积极开展医院感染的研究工作。（七）科室兼职感控护士职责1.在护士长领导下，在感染预防控制科专职人员指导下，负责本科室医院感染监控工作。2.督促本科室医务人员落实医院感染管理制度，检查病区日常消毒、终末消毒、多重耐菌感染病人的消毒隔离措施执行情况，发现问题，立即报告护士长及感染预防控制科，协助分析原因，提出改进措施，并对改进效果进行评价。3.协助护士长对本科室的环境卫生及消毒灭菌效果进行监测，定期汇总、整理监测资料，并进行监测效果评价，提出改进意见报告护士长，通过科会向医护人员反馈。4.监督、检查消毒药械及一次性医疗用品使用、保存及用后处置情况。

8、5.做好患者、陪护、探视者的卫生学管理与日常宣教工作。6.协助护士长监督管理本科室医疗废物的分类收集和院内运送工作。7.监督检查保洁人员清洁与消毒措施的落实情况。（八）医院感染兼职检验师职责1.在科主任的领导下，负责医院感染微生物的检测工作。2.掌握有关医院感染微生物的检测方法，并做好监测资料的登记、汇总和分析。检出多重耐药菌、特殊病原体或有感染流行趋势时，应及时报告感染预防控制科和临床科室。3.当发生医院感染暴发流行时，应积极配合感染预防控制科专职人员深入现场，采集标本，进行微生物学检测，查找发病原因。4.每季度对全院检出的主要病原菌及其药敏结果进行统计、汇总、分析，向全院通报。5.负责临床微生物标本采集等相关知识的培训工作。6.协助医院感染监控医生完成调查和科研任务。（九）医务人员医院感染防控职责1.严格执行标准预防、消毒隔离、无菌技术等医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗菌药物临床应用原则，做到合理使用。3.掌握医院感染诊断标准。发现医院感染病例时应留取相应的标本，进行细菌学检测和药敏试验，查找感染源、感染途径、积极治疗病人，如实填表报告；如发现有医院感染流行趋势时应立即报告科

9、主任和感染预防控制科，并协助调查。4.发现法定传染病或特殊病原体感染病例时，应按照传染病信息报告管理规范的规定，填报传染病报告卡，并做好相应的消毒隔离工作。5.积极参加医院感染管理及传染病防治知识的培训。6.掌握自我防护知识，正确使用防护用品，规范进行各项诊疗操作，预防职业暴露。（十）医疗科在医院感染管理中的职责1.将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关制度。2.协助感染预防控制科组织医生和医技人员进行预防、控制医院感染知识的培训。3.监督、指导医生和医技人员严格执行无菌操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品管理等相关制度和措施。4.对新发传染病的诊治、感染性疾病科业务进行培训、指导。5.发生医院感染暴发流行时，协调相关科室和部门，开展调查与控制工作；根据工作需要对医师人力进行调配；做好对病人的救治和善后处理。（十一）护理部在医院感染管理中的职责1.将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关制度。2.协调组织全院护理人员参加预防、控制医院感染知识的培训。3.监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离技术、医疗废物处置、一次性医疗用品管理等有关医院感染的规章制度。4.发生医院感染暴发或流行趋势时，应根据需要对护理人员进行调配，协助感染预防控制科开展流行病学调查与控制工作。5.加强对手术室、血液透析室、产房、新生儿、消毒供应室等重点部门的医院感染管理。6.协助做好医疗废物的管理工作。（十二）药剂科在医院感染管理中的职责1.负责本院抗菌药物临床应用的管理和不良反应的监测，指导医务人员严格执行抗菌药物临床应用指导原则

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