企业复工返岗人员登记表
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企业复工返岗人员登记表填报单位：填报人：填报日期： 2020 年 2 月 10 日序号姓名年龄身份证号户籍所在地现居住地现居住天数假期外出省市名称返回时间是否湖北籍返岗 工作人员是否与湖北籍人员有接触史体温返程所乘车次（含飞机班次、火车车次、公共交通等）是/否湖北籍工作人员是否隔离是/否隔离天数1撒哈拉35*非洲草原5年无无无无无无36.5无23456783个人健康信息承诺书姓 名身份证号性 别手机号码承 诺 内 容1.本人没有被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例；2.本人没有与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；3.本人过去14天没有与来自疫情重点地区（湖北、浙江温州、广东等地）人员有密切接触；4.本人过去14天没有去过疫情重点地区（湖北、浙江温州、广东等地）；5.本人没有被集中隔离进行医学观察或隔离后已解除医学观察；6.本人目前没有发热、咳嗽、乏力、腹泻、胸闷等症状。本人对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人： 2020年 月 日 复工人员健康申报表姓 名性 别年 龄身份证号手机号码出 发 地省 市 （区） 乡镇（街道） 村交通方式汽车 火车飞机 自驾车次班次/航班号/中转地/座位号过去是否被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例是否过去14天是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例密切接触是否过去14天是否与来自疫情重点地区（湖北、浙江温州、广东等地）人员有密切接触是否过去14天是否去过疫情重点地区（湖北、浙江温州、广东等地）是否是否被隔离进行医学观察过是否是否有发热、咳嗽、乏力、腹泻、胸闷等症状是否本人对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人： 2020年 月 日
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