第二季度医疗安全(不良)事件总结分析
49页1、2013年第二季度医疗安全(不良)事件总结分析医疗安全(不良)事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。第二季度医务科继续推行鼓励不良事件呈报,无责呈报机制,通过对医疗安全(不良)事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。一、第二季度医疗安全(不良)事件上报情况统计如下:科室不良事件类别/级别事件发生对病人家的影响事后采取措施科室持续改进措施例数妇产科非预期事件、医疗处置事件级剖宫产术后,膀胱后血肿致血尿、贫血,延长患者住院时间,增加患者病痛及经济负担立即会诊,复查B超,输血,抗感染,动态观察血肿变化,血球计数,血压,尿量等变化严密观察产程,避免宫口开全后进行剖宫产手术。2非预期事件、医疗处置事件级腰椎椎管内感染,增加患者病痛,延长住院时间。进行相关检查,请会诊,转外二科局部减压引流治疗麻醉操作过程中严格执行无菌操作,结束后及时拔出麻醉管,交代患者局部保持通风,注意个人卫生。外一科医疗处置事件、级静脉切开取出血栓,给患者造成轻度伤害。立即采取对症治
2、疗,静脉切开去除静脉血栓,治愈出院拔出留置针后应仔细检查,留置针是否完整,并让患者及家属确认。2管路事件、级导尿管堵塞,导致患者膀胱区疼痛立即更换导尿管后导尿管通畅,膀胱区胀痛缓解加强对留置导尿管等特殊病人的巡视次数,及时发现并处理病情变化。手麻科麻醉事件、级未造成伤害,但存在潜在的危险立即准备气管插管的相关器械。加强科室人员对麻醉术前、术中患者的评估及监测知识的培训。2麻醉事件、级未造成伤害,但存在潜在的风险立即准备吸痰管急诊科医疗处置事件、级目前未造成伤害立即停止X线检查加强科室工作人员责任心,应详细询问患者病史,以防造成无法挽回的错误。3医疗设备事件、级因停电未能及时检查,耽误患者诊治时间立即报告医院后勤,启动停电应急预案,向患者及家属解释,尽早安排检查认真贯彻落实医院“停电”等突发事件的应急方案,做好应对措施。医疗处置事件、级漏诊,延误患者诊治给予免费复查X片。加强对病人严格查体,防止漏诊,给患者造成不必要的医疗伤害内二科知情同意事件、级无伤害随时向患者及家属交代病情,取得患者及家属的信任和理解认真学习并落实知情告知制度3知情同意事件、级无伤害,但侵犯了患者对病情的知情权及时向
3、患者交代病情,取的患者理解和同意,重新签知情同意书认真学习落实知情告知制度医疗处置事件、级未造成伤害由上级医师指导,重新进行查体,重新书写病历加强专业学习,提高专业技术水平外二科医疗处置事件、患者不满事件、医疗沟通事件级患者出现并发症抢救无效死亡。给予全力抢救,并向患者及家属交代病情变化的原因。加强科室人员的培训学习,认真做好术前手术风险评估,术中严格认真操作,严格掌握手术适应症。总结经验教训,预防术中、术后并发症的出现。2非预期事件级手术切口清创、二期缝合,延长住院时间,增加患者经济负担立即为患者做了相应了处理,切口清创,换药,二期缝合,治愈出院完善术前准备,选择合适手术时机,合理选择抗菌药物,加强植入物、手术环境消毒儿科患者不满事件、级未造成伤害有护士长及科主任亲自向患者交代病情,病因,请外科会诊,请医院主管医患沟通副院长进行调节,处理,为患者更换主管医生。加强科室人员责任心,改善服务态度,加强业务学习及技术操作的熟练性。1检验科标本丢失事件、级耽误患者检查退还病人检验费用认真落实查对制度,加强责任心,杜绝此类事件发生。1放射科公共设施事件、级CT室大门未关严致使候诊区病人受到辐射
4、立即整改提高每一位职工的责任心。2患者不满事件、级未造成伤害安抚患者情绪,做好解释工作加强科室人员管理,改善服务态度感染科患者不满事件、级有加重病情的潜在伤害给患者道歉,急事处理病情变化加强责任心,改善服务态度,提高业务水平3其他事件级未造成伤害立即整改科室人员认真学习并落实病历书写及医疗文件管理制度医疗处置事件、级未造成明显伤害立即整改加强责任心,加强业务技术水平功能科 医疗处置事件、级未造成伤害立即重新审核,重新发放正确报告单加强科室人员的责任心,认真执行核心制度3医疗处置事件、级漏诊,耽误患者病情请高年资医师复查该患者,出具正确报告单加强年轻医生专业培训,逐步提高业务水平医疗处置事件、级未造成明显伤害,但是提供了错误数据,影响了诊断。立即复查,重新出具正确报告单加强科室人员责任心,杜绝此类事件的发生口腔科知情同意事件、级侵犯患者知情权,未造成伤害补签知情同意书加强知情告知制度的落实,加强医疗技术及安全的管理。3其他事件、级丢失患者病历,无法了解既往诊治情况给患者道歉,自己给患者买病历本,记录当前治疗情况加强医生责任心教育,其他事件、级未造成明显伤害立即重新书写病历加强科室人员责任
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