山东大学诊断学教案01问诊
17页1、第一篇:问诊第一篇:问诊问诊的意义问诊的意义 问诊(inquiry)是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。获取病史资料的过程又称病史采集(history taking)。问诊是最基本的诊法,是每个临床医生必须掌握的基本功。通过问诊获取资料,对了解疾病的发生、发展,诊治经过、既往健康状况和曾患疾病的情况及对现患疾病的诊断具有极其重要的意义。采集病史是医生诊治患者的第一步, 其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的纽带,正确的方法和良好的问诊技巧,使病人感到医生亲切可信,有信心与医生合作,这对诊治疾病十分重要。关键字:问诊(inquiry)|问诊的内容简介问诊的内容简介 根据临床情况和目的不同, 问诊大致可分为全面系统的问诊和重点问诊。前者即对住院病人所要求的全面系统的问诊,后者则主要应用于急诊和门诊。包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史。家族史(family history)家族史(family history) 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况,特别应询问是否有与患者同样
2、的疾病,有无与遗传有关的疾病。月经史和生育史月经史和生育史 月经史(menstrual history)和生育史(childbearing history)月经初潮的年龄、月经周期和经期天数,经血的量和颜色,经期症状,有无痛经与白带,末次月经日期,闭经日期,绝经年龄。记录格式如下: 行经期(天)初潮年龄 末次月经时间(LMP)或绝经年龄。月经周期(天)36 天例:142001 年 6 月 8 日(或 50 岁)2830 天妊娠与生育次数,人工或自然流产的次数,有无死产、手术产、围产期感染及计划生育状况等。 对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。婚姻史(marital history)婚姻史(marital history) 婚姻史(marital history)记述未婚或已婚,结婚年龄,配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。个人史(personal history)个人史(personal history) 1社会经历1社会经历包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等。2职业及工作条件2职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业
3、毒物的接触情况及时间。3习惯与嗜好3习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量,以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。4冶游史4冶游史有无不洁性交,有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。系统回顾(review of systems)系统回顾(review of systems) 1呼吸系统1呼吸系统咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系。咳痰的颜色、 粘稠度和气味等。 咯血的性状、 颜色和量。 呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系,有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。2循环系统2循环系统心悸发生的时间与诱因,心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间, 有无放射及放射的部位, 引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度,发作时与体力活动和体位的关系,有无咳嗽、咯血等。水肿出现的部位和时间;尿量多少及昼夜间的改变;有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。3消化系统3消化系统有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气
4、、反酸、腹胀、口腔疾病,及其出现的缓急、 程度、 持续的时间及进展情况。 上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐的诱因、次数;呕吐物的内容、量、颜色及气味;呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间,有无规律性,是否向其他部位放射,与饮食、气候及精神因素的关系,按压时疼痛减轻或加重。排便次数,粪便颜色、性状、量和气味;排便时有无腹痛和里急后重,有无发热与皮肤巩膜黄染。体力、体重的改变。4泌尿系统4泌尿系统有无尿痛、尿频、尿急和排尿困难;尿量和夜尿量多少,尿的颜色(洗肉水样或酱油色) 、清浊度,有无尿潴留及尿失禁等。有无腹痛,疼痛的部位,有无放射痛。有无咽炎、高血压、水肿、出血等。5造血系统5造血系统皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿以及淋巴结、肝、脾肿大,骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心;营养、消化和吸收情况等。6、内分泌系统及代谢6、内分泌系统及代谢有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等 ; 有无肌肉震颤及痉挛。性格、智力、体格、性器官的发育,骨骼、甲状腺、体重、
5、皮肤、毛发的改变。有无产后大出血。7神经系统7神经系统有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向障碍。如疑有精神状态改变,还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。8肌肉骨骼系统8肌肉骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。既往史(past history)既往史(past history) 既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病 (包括各种传染病) 、外伤手术、预防注射、过敏,特别是与现病有密切关系的疾病。 例如对风湿性心瓣膜病患者应询问过去是否反复发生过咽痛、游走性关节痛等;对肝肿大的患者应了解过去是否有过黄疸;对慢性冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管意外的患者应询问过去是否有过高血压病。在记述既往史时应注意不要和现病史发生混淆,如现患肺炎则不应把数年前也患过肺炎的情况写入现病史。 而对消化性溃疡患者,则可把历年发作情况记述于现病史中。此外,对居住或生活地区的主要传染病和地方病史,外伤、手术史,预防接种史,以及对药物、食物和其他接触
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