山东大学诊断学教案01问诊

第一篇：问诊第一篇：问诊问诊的意义问诊的意义 问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。获取病史资料的过程又称病史采集（history taking）。问诊是最基本的诊法，是每个临床医生必须掌握的基本功。通过问诊获取资料，对了解疾病的发生、发展，诊治经过、既往健康状况和曾患疾病的情况及对现患疾病的诊断具有极其重要的意义。采集病史是医生诊治患者的第一步， 其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的纽带，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生亲切可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病十分重要。关键字：问诊（inquiry）|问诊的内容简介问诊的内容简介 根据临床情况和目的不同， 问诊大致可分为全面系统的问诊和重点问诊。前者即对住院病人所要求的全面系统的问诊，后者则主要应用于急诊和门诊。包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史。家族史（family history）家族史（family history） 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。月经史和生育史月经史和生育史 月经史（menstrual history）和生育史（childbearing history）月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下： 行经期（天）初潮年龄 末次月经时间（LMP）或绝经年龄。月经周期（天）36 天例：142001 年 6 月 8 日（或 50 岁）2830 天妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围产期感染及计划生育状况等。 对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。婚姻史（marital history）婚姻史（marital history） 婚姻史（marital history）记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。个人史（personal history）个人史（personal history） 1社会经历1社会经历包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。2职业及工作条件2职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。3习惯与嗜好3习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。4冶游史4冶游史有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。系统回顾（review of systems）系统回顾（review of systems） 1呼吸系统1呼吸系统咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系。咳痰的颜色、 粘稠度和气味等。 咯血的性状、 颜色和量。 呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。2循环系统2循环系统心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间， 有无放射及放射的部位， 引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系，有无咳嗽、咯血等。水肿出现的部位和时间；尿量多少及昼夜间的改变；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。3消化系统3消化系统有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、口腔疾病，及其出现的缓急、 程度、 持续的时间及进展情况。 上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐的诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压时疼痛减轻或加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味；排便时有无腹痛和里急后重，有无发热与皮肤巩膜黄染。体力、体重的改变。4泌尿系统4泌尿系统有无尿痛、尿频、尿急和排尿困难；尿量和夜尿量多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色） 、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。有无咽炎、高血压、水肿、出血等。5造血系统5造血系统皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿以及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心；营养、消化和吸收情况等。6、内分泌系统及代谢6、内分泌系统及代谢有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等 ； 有无肌肉震颤及痉挛。性格、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。有无产后大出血。7神经系统7神经系统有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。8肌肉骨骼系统8肌肉骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。既往史（past history）既往史（past history） 既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病 （包括各种传染病） 、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。 例如对风湿性心瓣膜病患者应询问过去是否反复发生过咽痛、游走性关节痛等；对肝肿大的患者应了解过去是否有过黄疸；对慢性冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管意外的患者应询问过去是否有过高血压病。在记述既往史时应注意不要和现病史发生混淆，如现患肺炎则不应把数年前也患过肺炎的情况写入现病史。 而对消化性溃疡患者，则可把历年发作情况记述于现病史中。此外，对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等，亦应记录于既往史中。记录顺序一般按年月的先后排列。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 问诊技巧与获取病史资料的数量和质量有密切的关系， 涉及到一般交流技能、医患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多方面。1问诊开始1问诊开始医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情， 应采取主动，一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍（佩戴胸牌是很好的自我介绍的方式） ，讲明自己的职责。使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能， 这样会很快缩短医患之间的距离。2一般性提问2一般性提问常用于问诊之初，可获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。如：您今天来，有哪里不舒服？待获得一些信息后，再着重询问一些重点问题。3患者陈述3患者陈述尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受， 只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。4直接提问4直接提问用于收集一些特定的有关细节及追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如扁桃体切除时你几岁？您何时开始腹痛的呢？，获得的信息更有针对性。5直接选择提问5直接选择提问要求病人回答是或不是，或者对提供的选择作出回答，如你曾有过严重的头痛吗？你的疼痛是锐痛还是钝痛？为了系统有效地获得准确的资料，询问者应根据具体情况采用不同类型的提问，遵循从一般提问到直接提问的原则。6使用过渡语言6使用过渡语言即向病人说明将要讨论的新话题及其理由， 使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。 如过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病， 因此我们需要了解这些情况。7核实病人提供的信息7核实病人提供的信息为了收集到尽可能准确的病史， 有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。8归纳小结8归纳小结可以达到以下目的：唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题；让病人知道医生如何理解他的病史；提供机会核实病人所述病情。9询问病人的经济情况及精神支持9询问病人的经济情况及精神支持10了解病人就诊的确切目的和要求10了解病人就诊的确切目的和要求有时病人被询问病情时一直处于被动的局面， 实际上他可能还有其它目的，如咨询某些医学问题、需要长期用药需要与医生建立长期关系等。在某些情况下，咨询和教育病人是治疗成功的关键，甚至本身就是就诊的目标。医生应判断病人最感兴感的、想要知道的及每一次可理解的信息量，从而为他提供适当的信息或指导。11问诊结束11问诊结束应谢谢病人的合作、说明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。应当指出，只有结合实际反复训练，才能较好地掌握问诊的方法与技巧。如像人类交往与交流的其它形式一样，不可能有机械的一成不变的问诊模式和方法，应机敏地关注具体情况灵活把握。问诊注意事项问诊注意事项 1仪表、礼节和举止1仪表、礼节和举止端庄的仪表、必要的礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到温暖亲切，能获得病人的信任以致谈出原想隐瞒的敏感事情。适当的时候应微笑或赞许地点头示意。2注意保护病人隐私2注意保护病人隐私最好不要当着陌生人开始问诊。如果病人要求家属在场，医生可以同意。3危重病人采用重点问诊3危重病人采用重点问诊对危重病人，在扼要的询问及重点体格检查之后，应迅速进行抢救。待病情稳定后，再作详细的补充问诊。4适当的打断4适当的打断只有在患者的陈述离病情太远时， 才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。5避免不正确的提问5避免不正确的提问不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料， 以下各种提问应予避免。诱导性提问或暗示性提问：在措词上已暗示了期望的答案，使病人易于默认或附和医生的诱问，如：你的胸痛放射至左手，对吗？用这种药物后病情好多了吧？ 责难性提问：常使病人产生防御心理，如：你为什么吃那样脏的食物呢？。连续提问：连续提出一系列问题，可能造成病人对要回答的问题混淆不清，如：饭后痛得怎么样？和饭前不同吗？是锐痛，还是钝痛？。6提问时要注意系统性和目的性6提问时要注意系统性和目的性杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和期望。7避免使用医学术语7避免使用医学术语在选择问诊的用语和判断病人的叙述时应注意， 不同文化背景的病人对各种医学词汇的理解有较大的差异。与病人交谈，必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。8恰当地评价、赞扬与鼓励8恰当地评价、赞扬与鼓励恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，可促使病人与医生的合作，使病人受到鼓舞而积极提供信息。特殊病人的问诊技巧特殊病人的问诊技巧1缄默与忧伤1缄默与忧伤医生应予安抚、理解并适当等待、减慢问诊速度，使患者镇定后继续叙述病史。2焦虑与抑郁2焦虑与抑郁应鼓励焦虑患者讲出其感受， 注意其语言的和非语言的各种异常的线索，确定问题的性质。给予宽慰和保证应注意分寸，如说不用担心，一切都会好起来的这一类话时，首先应了解患者的主要问题，确定表述的方式，以免适得其反，使患者产生抵触情绪，交流更加困难。抑郁是最常见的临床问题之一，且易于忽略，应予特别重视，如询问患者通常的情绪如何，对未来、对生活的看法，如疑及抑郁症，应按精神科要求采集病史。3多话与唠叨3多话与唠叨病人不停地讲， 医生不易插话及提问， 一个问题引出一长串答案。由于时间的限制及患者的回答未得要领， 常使采集病史不顺利。 对此，应注意以下技巧 ： 一是提问应限定在主要问题上 ； 二是根据初步判断，在病人提供不相关的内容时，巧妙地打断；三是让患者稍休息，同时仔细观察患者有无思维奔逸或混乱的情况，如有，应按精神科要求采集病史和做精神检查；四是分次进行问诊，告诉患者问诊的内容及时间限制等，但均应有礼貌，诚恳表述，切勿表现得不耐心，而失去患者的信任。4愤