医院对多重耐药菌感染性疾病的管理.ppt

多重耐药菌医院感染管理多重耐药菌医院感染管理 李素英李素英 首都医科大学附属北京佑安医院首都医科大学附属北京佑安医院 |多重耐药菌(Multidrug resistant bacteria，MDRB)在全世界广泛 流传，细菌耐药受到世界性关注 多重耐药菌的产生与流行已构 成社会性危害，也是医院感染经 验性治疗失败的主要因素，了解 医院感染菌谱及其MDRB的流行及 变化趋势，对指导合理使用抗菌 药物具有重要意义 前 言前 言 |2011年4月7日的世界卫生日主 题定为：抵御抗药性：今天不 采取行动，明天就无药可用 |全球每天有140万人发生耐药 |由于全球贸易和旅行的发展， 使耐药性生物可在数小时内传 播到全世界 前 言前 言 |面对严峻的形势，为加强多重耐 药菌的医院感染管理，有效预防 和控制多重耐药菌在医院内的传 播，保障患者安全，从2003年到 目前为止，卫生部关于合理使用 抗菌药物的文件，或者是相关文 件已经下发了10多个，2011.1又 颁布了《多重耐药菌医院感染预 防与控制技术指南》，对减少或 延缓多重耐药菌的产生将发挥重 要作用。

前 言前 言 |定义和概念 |多重耐药菌流行现状和趋势 |耐药机制 |多重耐药菌不断增加的原因 |多重耐药菌的医院感染监测 |多重耐药菌的医院感染控制 研讨内容 什什 么么 是是 耐耐 药药 细细 菌菌 ？？ |抗菌药物通过杀灭细菌发挥治 疗感染的作用,细菌作为一类广 泛存在的生物体，也可以通过 多种形式获得对抗菌药物的抵 抗作用，逃避被杀灭的危险， 这种抵抗作用被称为“细菌耐药 ”，获得耐药能力的细菌就被称 为“耐药细菌” 什么是耐药细菌？什么是耐药细菌？ |MDRB：具有多重耐药性的病原 菌 多重耐药菌 MDR：对临床使用的三类或三类以 上不同种类（如氨基糖苷类、 红霉素、 ββ－内酰胺类）的抗 菌药物同时呈现耐药，称为多 重耐药 多重耐药（ MDR） |PDR：对现有的（或可获得的） 所有抗菌药物耐药，称为泛耐 药如泛耐药的不动杆菌，对 氨基糖苷、青霉素、头孢菌素 、碳青霉烯类 、四环素类、 氟奎诺酮及磺胺类等耐药 泛耐药（ PDR） G+球菌 lMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌） lMRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性 葡萄球菌） |VRSA--耐万古霉素的金葡菌 lVRE（耐万古霉素肠球菌） 常见多重耐药菌 G-杆菌 l肠杆菌科： ESBLs （产超广谱-内酰胺酶 ） 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等； AmpC（染色体介导I型-内酰胺酶） 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等； CRE（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌 科细菌） 如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM- 1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细 菌。

常见多重耐药菌 l非发酵菌属 |泛耐药的鲍曼不动杆菌（ＰＤ Ｒ－ＡＢ） |多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 （MDR/PDR-PA) |多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌 常见多重耐药菌 |多重耐药的结核分枝杆菌 （ MDR-TB ） 常见多重耐药菌 基基 础础 定定 义义 |如MRSA定值：是指发现MRSA但没 有感染的临床症状，如发热、脓 肿等 |定植可以在鼻前庭、直肠、气管 、皮肤、开放的伤口等部位发现 耐药菌定植 z耐药菌感染:指由耐药菌引 起具有临床症状者 z可以是表皮感染、亦可是深 部组织感染如肺炎；重症感 染者如血液感染可致死亡 耐药菌感染 |耐药菌感染暴发：是指三个或 以上的耐药菌引起的医院内感 染病例，且在流行病学上如时 间、空间和病人间有相关性 耐药菌感染暴发 耐药菌传播 |传播方式： |主要通过接触传播，从定 植或感染者传播给其他人 |MRSA定植在鼻咽部也可 通过飞沫传播 多重耐药菌流行 细细 菌菌 耐耐 药药 现现 状状 |由于各国在抗菌药物应用管理 上的差异，细菌耐药在不同地 区存在较大差异。

|亚洲国家、南美各国、东欧以 及部分西欧国家细菌耐药较为 突出，形势严峻； |美国、加拿大、北欧国家细菌 耐药情况控制较好 细菌耐药现状细菌耐药现状 耐耐 药药 菌菌 的的 流流 行行 趋趋 势势 |2009年以来被媒体称之为“超级 细菌 NDM-1” 对除替加环素及 多粘菌素外几乎所有的抗菌药 物耐药 |NDM-1为质粒介导型耐药，意味 着该耐药基因很容易在菌株间 传播，尤其是在接受抗菌药物 治疗的患者中传播 耐药菌的流行趋势耐药菌的流行趋势 耐耐 药药 菌菌 的的 流流 行行 趋趋 势势 |细菌耐药是全人类所面临的公 共卫生挑战，没有哪一个国家 能够幸免，只是耐药形式在不 同地区有所差异 耐药菌的流行趋势耐药菌的流行趋势 |近年来多重耐药菌流行形势严 峻，已经成为医院感染的重要 病原菌之一，且逐渐向社区扩 散 |我国MRSA临床分离率呈显著上 升趋势 MRSA-中国流行 |上海市1999年1月1日至12月31 日在11家医院共分离14855株细 菌 |甲氧西林耐药株分别占金黄色 葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球 菌的64％和77％ MRSA-中国流行 |香港大学感染及传染病中心调 查，约11.1%的病人在医院期间 成为MRSA携带者，已由医院向 社区蔓延。

MRSA-中国流行 近30年来，全球许多国家都有 MRSA感染率和分离率日渐增高 的报道 《美国医学会杂志》刊登了一 份政府调查报告，指有一种被 称为“超级病菌”的耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌（MRSA）正在 美国国内蔓延; 每年预计有超过9万人严重感染 这一病菌; MRSA—世界流行 MRSA迅速超过乙肝和艾滋病， 被列为世界三大最难解决感染 性疾患第一位 在美国—仅MRSA感染每年将导 致将近19000人死亡，该数目超 过同期死于艾滋病的人数 MRSA—世界流行 美国医院感染监控系统(NNIS) 的统计数据显示全美182家医院 内，引起医院感染的MRSA在金 葡菌中所占比例在1975年为2.4 ％，以后逐年上升，到2003年 已升高至59.5% MRSA—世界流行 |在欧洲，据估计每年至少25000人死 于五种耐药细菌导致的感染 |欧洲CDC--29个国家传染病最新调查 报告，44%的英国医院存在高抗药性 的MRSA，其中MRSA的变种于2006年 袭击了英国国家医院，造成8人感染 ，其中2人死亡 |健康保护署已向各大医院发出预警 并在全国范围内监控。

MRSA的世界流行 ||前些年全世界一些国家已经先后报前些年全世界一些国家已经先后报 道出现了道出现了耐万古霉素金黄色葡萄球耐万古霉素金黄色葡萄球 菌（菌（VRSA）感染病例感染病例，仅20072007年年 1111月，美国就有月，美国就有5 5名患者被确认感染名患者被确认感染 VRSA ||耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌（（VREVRE）逐年增高）逐年增高 美国CDCCDC统计统计19881988到到19931993年年ICUICU病病 房房VREVRE的感染率增加了的感染率增加了3434倍；倍；20042004年年 报道报道VREVRE导致医院重症监护病房中大导致医院重症监护病房中大 约三分之一的感染约三分之一的感染 VRSA和VRE的世界流行 细细 菌菌 耐耐 药药 机机 制制 | 细菌耐药属于一种自然现象， 是千百年来微生物进化的结果 细菌的抗药性是细菌进化选 择的结果，抗生素的滥用加剧 了细菌耐药性的产生细菌在 生长繁殖过程中会产生耐药性 基因的突变，在使用抗生素的 选择压力下，耐药性细菌被筛 选出来并优势繁殖 细菌耐药机制细菌耐药机制 |天然耐药：固有抗药基因 |后天获得耐药： ---基因突变产生耐药性； ---基因转移获得抗药性。

基因转 移在院内环境中很容易产生， 是由于大量抗菌药物的使用引 起的细菌高选择性生存 细菌耐药机制细菌耐药机制 细细 菌菌 耐耐 药药 机机 制制 |细菌通过以下方式产生耐药： |产生各种酶 | 破坏抗菌药物,如产生NDM-1金 属酶的“泛耐药肠杆菌科细菌” ，能水解β-内酰胺类抗菌药物 的β-内酰胺酶，是细菌对β- 内酰胺类抗菌药物耐药的主要 机制; 细菌耐药机制细菌耐药机制 细细 菌菌 耐耐 药药 机机 制制 |改变自己结构 | 不和抗菌药物结合，避免抗菌 药物作用； |构建自身防御体系 | 关闭抗菌药物进入细菌的通 道或者把已经进入细菌体内的 抗菌药物排出菌体 细菌耐药机制细菌耐药机制 美国实验室标准委员会(CLSI)规定 “金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如 对苯唑西林(或甲氧西林)耐药，则对青霉素类 、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复 方剂均应报告耐药均应报告耐药，而不考虑其体外药敏结果 ” 耐药判定 万古霉素判读标准（NCCLS）规定 为： 敏感≤4 g/ml； 中度敏感8～16g/ml； 耐药≥32g/ml。

VRE耐药判定 宿 主 病原菌 抗菌药物？ 感染 耐药菌产生的原因耐药菌产生的原因 耐耐 药药 菌菌 产产 生生 的的 原原 因因 |滥用抗生素是产生耐药菌的根 本原因!!更可怕的是，抗菌药 物对它不起作用，病人会因为 严重感染而引起死亡 |耐药菌的可怕之处并不在于它 对人的杀伤力，而是它对普通 杀菌药物——抗生素的抵抗能 力，对这种病菌，人们几乎无 药可用 耐药菌产生的原因耐药菌产生的原因 滥滥 用用 抗抗 菌菌 药药 物物 |每年全世界有50%的抗生素被滥 用，而我国这一比例甚至接近 80% |正是由于药物的滥用，使病菌 迅速适应了抗生素的环境，各 种超级病菌相继诞生 滥用抗菌药物滥用抗菌药物 滥滥 用用 抗抗 菌菌 药药 物物 |抗生素的滥用主要有两种形式 ： |一是在人类疾病治疗过程中滥 用抗生素； |另一个是动物饲料添加抗生素 的问题 |有统计数据表明，世界上抗生 素总产量的一半左右用于人类 临床治疗，另一半则用在了畜 牧养殖业 滥用抗菌药物滥用抗菌药物 滥滥 用用 抗抗 菌菌 药药 物物 |卫生部历来十分重视抗菌药物临床 应用管理工作通过采取一系列综 合性措施，医务人员用药行为进一 步规范，合理用药水平有所提高， 抗菌药物不合理使用问题有所缓解 。

|通过监督检查和监测发现，我国部 分医疗机构、医务人员仍然存在错 误的用药观念、用药行为和用药习 惯，抗菌药物临床应用和细菌耐药 的形势依然非常严峻 滥用抗菌药物滥用抗菌药物 |卫生部委托中国疾病预防控制中心 和北京大学临床药理研究所在全国 开展了产NDM-1泛耐药细菌流行状况 调查，对16个省份20家医院在2009 年1月1日至2010年12月31日期间收 集的32408株细菌进行了筛查，共检 出携带NDM-1基因细菌24株 |国家食品药品监督管理局药品不良 反应监测中心2009年和2010年分别 接到的药品不良反应的数字是65万 和69万，因药物不良事件导致的死 亡病例两年加起来是1100例 滥滥 用用 抗抗 菌菌 药药 物物 |WHO对我国滥用抗菌药的评估是 ：中国97%的病毒性支气管感染 患者使用了抗菌药；在初级医 疗保健体系中30%~60%患者使用 了抗菌药 |“滥用抗生素将使人类回到无抗 生素时代” | －WHO发出的警告 滥用抗菌药物滥用抗菌药物 |美国用于人类抗感染与农牧业 应用各占50%，其中用于院内抗 感染仅占20%，而社区却占了 80%，滥用率为20。