隧道盾构超限质量事故报告.docx

中铁二局股份有限公司文件股司安质〔2014〕60号 签发人：王广钟中铁二局股份有限公司关于成都地铁1号线南延线土建1标华广区间右线盾构隧道严峻超限质量事故的报告中国中铁成都投资发展有限公司：成都地铁1号线南延线首期工程土建1标华阳站～广都北站区间工程由中铁二局城通公司承建2014年3月19日，右线盾构机掘进至56环处，发觉管片竖向偏差严峻超限达2010mm中铁二局于3月21日成立了事故调查组，对事故进行了全面调查，现将相关状况报告如下：一、事故概况工程名称：成都地铁1号线南延线土建1标华广区间右线盾构隧道事故发觉时间： 2014年3月19日事故地点：成都地铁1号线南延线土建1标华广区间右线盾构隧道第14～56环 建设单位：成都地铁有限责任公司BT承办单位：中国中铁成都投资发展有限公司勘察设计单位：中铁工程设计询问集团有限公司施工单位： 中铁二局股份有限公司监理单位：成都中铁隆工程集团有限公司施工监测单位：中铁西北科学探讨院有限公司第三方监测单位：广东重工建筑设计有限公司二、工程概况成都地铁1号线南延线土建1标盾构区间，由科技园站～锦江站～华阳北站～华阳站～广都北站4个区间组成，线路沿天府大道西侧辅道敷设，设计总长6039m。

华阳站～广都北站盾构区间右线起点里程YDK24+901.7,终点里程YDK25+617.3，短链6.933m，全长708.667m三、施工状况成都地铁1号线南延线华阳站～广都北站盾构区间右线所用盾构机为海瑞克S-395，系2014年1月由中铁二局城通公司成都地铁4号线3标项目部调入2014年3月6日通过盾构始发验收，3月7日从广都北站始发，截止3月19日累计掘进56环四、事故发觉及报告经过3月19日，项目部测量组对成型隧道管片进行复测，发觉第56环管片高程偏差达到2010mm项目部测量组在计算结果确认后，于3月19日19时报告项目总工程师王恒，项目经理部马上组织相关人员对偏差状况进行了再次核查确认，并于当日20时30分向城通公司总工程师王家祥报告3月20日14时，城通公司由总工程师王家祥带领相关人员到达现场，对盾构隧道管片偏差状况进行核实，经组织人员对导线网、水准点、吊篮、全站仪、激光标靶进行反复测量和检查后，确认偏差属实，于3月21日向中铁二局成都地铁项目经理部经理钟正君报告了事故状况，钟正君随即向中铁二局分管副总经理林原报告中铁二局在接到现场状况报告后，马上成立了以副总经理林原为组长的调查组，调查组于3月22日赴现场开展工作，在确认偏差状况属实后，中铁二局领导于当日向中国中铁成都投资发展有限公司和成都地铁有限责任公司领导报告了状况。

五、事故调查状况3月20日，中铁二局城通公司总工程师王家祥带领工程部长、精测队长到达现场后，对施工所用导线网、水准点、吊篮、全站仪、激光标靶、支配线等进行全面核查，人工复测结果发觉实际管片标高与设计标高相差2010mm，而此时盾构机的内置VMT导向系统却显示偏差未超标，核查现场相关操作人员出示的导入系统支配线数据文件也是正确的由于盾构机运用单位无法自行从设备的内置系统中提取VMT导向系统输入的源文件，城通公司于当晚恳求位于上海的VMT导向系统技术服务部供应现场技术支持，对方答复须要两日后才能派得出人到现场为了尽快查明缘由，城通公司又联系国内最大的导向系统集成商上海力信测量技术公司恳求技术支持，力信公司派出技术人员于3月21日晚到达现场帮助工作3月22日，中铁二局副总经理林原带领的公司调查组到达现场开展事故调查工作调查组首先组织中铁二局精测队对导线网、水准点、吊篮、全站仪、激光标靶、支配线等进行了核实，确认偏差过大状况属实随即调查组绽开了对相关人员的询问调查，参加测量数据计算、复核和导入的全部当事人始终坚持其计算、复核、导入正确，并供应了经城通公司精测队计算、复核的支配数据线数据计算成果文件，当事人都一样否认存在因数据输入错误造成偏差的可能性。

同时，受邀前来帮助工作的导向系统技术人员发觉机配电脑运行缓慢，在对电脑进行了杀毒清理和配置后，重新输入设计线路数据后导向系统显示的结果与人工复测结果吻合由此，专业人员提出，存在因机配电脑感染病毒而导致支配线数据发生错误的可能，建议调查组邀请设备服务商的计算机软件专业工程师来供应技术帮助计算机软件工程师在调查组邀请下于3月24日到达现场，首先检查了设备导向系统，发觉机配电脑的确感染了病毒，但同时也指出该VMT自动导向系统有多重权限爱护，已发觉的病毒难以侵入系统的核心程序变更支配线数据，因此调查组推断造成此次事故的缘由极有可能是操作人员输入了错误的数据随后调查组要求每个有关人员单独对其担当的测量数据计算、复核、导入等过程进行完整的全过程回放演示操作在演示过程中，调查组发觉个别当事人对其中一些环节难以自圆其说在事实面前，经调查组的反复询问和帮助其消退思想顾虑，项目测量人员郑波承认有可能是其误将U盘中一个错误的“华广区间右线.DTA”文件导入了VMT自动导向系统，从而生成了错误的支配线，使盾构机掘进至56环时，成型隧道与设计标高相差了2010mm（由于设备是按错误的支配线在推动，所以导向系统始终显示偏差不超限）。

后经对原运用的计算机和U盘进行数据复原，发觉该U盘中的确存在错误的“华广区间右线.DTA”文件，与测量人员郑波所述状况相符经过进一步调查发觉，本次向设备导入支配线所运用的U盘是测量组共用的一个公用U盘，而没有支配专用存储设备用于向盾构自动导向系统导入数据，该U盘内之前就已经存在一个名为“华广区间右线.DTA”的错误数据文件，系测量人员汪磊依据设计资料练习软件运用时生成；郑波在操作过程中，将经过城通公司精测队复核后的“华广区间右线.DT2”、“华广区间右线.COO”2个正确数据文件拷贝至该U盘后，事实上U盘中存在3个同名文件，即：“华广区间右线.DT2”、“华广区间右线.COO”、“华广区间右线.DTA”由于郑波对U盘内原有的“华广区间右线.DTA”错误数据文件并不知情，又对计算机文件扩展名区分不细致，误将错误的“华广区间右线.DTA”数据文件导入了VMT自动导向系统六、事故缘由分析（一）干脆缘由项目部测量人员未细致核对测量文件，因误操作而导入了错误的右线支配线数据，在盾构导向系统中生成了错误的推动支配线，造成华广区间右线盾构隧道严峻超限，是导致此次事故的干脆缘由二）管理缘由1. 城通公司测量管理工作存在职责不清、责任不明的现象，管理流程上只重视了原始支配线的计算和复核工作，未建立现场原始支配线数据导入和导入后复核的制度，致使现场录入了错误的数据而未能发觉，是导致此次事故的主要缘由。

2. 项目部未严格执行人工复测的规定华广区间右线盾构机从始发至56环止，在3月13日对第1~12环管片进行了第1次复测后，未按每20环人工复测1次的规定在推动到第32环时进行人工复测，致使错误的支配线在施工中未能刚好发觉和订正，是导致此次事故的重要缘由3. 城通公司对盾构机自动导向系统相关学问培训不到位，导向系统管理的关键环节卡控不严密，是导致此次事故的重要缘由4. 城通公司对项目部管理不到位，对项目指导帮助不够，过程检查不力，未能刚好发觉项目管理中存在的问题，致使该项目测量管理工作存在的严峻问题未能刚好订正，是导致此次事故的管理缘由5. 中铁二局成都地铁经理部及公司本部对该项目管理制度的建立健全和执行状况监督检查不力，对测量管理工作检查不到位，是导致此次事故的又一管理缘由七、事故性质经调查认定，此次事故是一起因导入了错误的支配线数据、测量复核不到位、教化培训不到位、项目管理不到位等因素造成的责任事故八、责任认定及处理（一）依据本次质量事故的发生过程，责任划分如下：1. 城通公司及成都地铁1-1项目部（1）城通公司总经理刘向阳、党委书记林强对项目管理不到位，负重要领导责任2）城通公司总工程师王家祥对技术管理和测量管理不到位，负主要领导责任。

（3）城通公司分管生产副总经理何达兵对施工生产、质量管控不到位，负重要领导责任4）城通公司工程部长杨勇对公司测量管理制度完善不到位，对项目测量过程管理检查不到位，负重要管理责任5）城通公司精测队长郑成沛未进行有效监督和检查，负主要管理责任6）项目经理张子龙、副经理张金平对此次事故负重要管理责任7）总工程师王恒对此次事故负主要管理责任8）项目工程部副部长（主持工作）涂节未对测量过程及资料进行有效督促和核查，负重要管理责任9）项目工程部副部长（分管测量工作）毛亚军未严格执行测量管理规定，对此次事故负主要责任10）项目测量人员郑波责任感不强，将未经复核的错误支配线数据导入导向系统，对此次事故负主要责任2. 中铁二局成都地铁项目经理部（1）项目经理钟正君对项目监督管理不到位，负重要管理责任2）项目总工程师陈自力对项目技术管理监督不到位，负重要管理责任二）对项目相关人员现阶段的处理项目经理张子龙、总工程师王恒、测量负责人毛亚军、测量人员郑波已就地撤职，在现场协作事故调查城通公司已派工作组全面接管项目行政和技术管理工作，对项目进行整顿对全部责任人的处理，待事故处理方案和经济损失确定后，依据相关规定追究相应责任。

九、超限段隧道处理建议中铁二局在接到事故报告后，同时成立了技术专家组与设计单位紧密联系沟通，共同探讨隧道超限段的处置方案，已初步形成了3个处置建议方案：一是不废弃超限段隧道，顺接调线调坡；二是暗挖改造超限段隧道，复原原设计线路；三是明挖改造超限段隧道，复原原设计线路3个处置建议方案待项目业主组织专家论证确定后即行实施十、吸取教训，马上在全公司开展事故隐患排查和整改活动1. 马上组织对公司全部盾构掘进自动导向系统录入的支配线数据进行全面核查，确保录入数据的正确牢靠；对在建成型盾构隧道进行复测，对导线网、水准点、吊篮等进行全面复核测量，杜绝类似事故再次发生2. 马上对全公司全部盾构施工项目开展自动导向系统相关学问的专项技能培训，确保项目相关人员能够娴熟驾驭相应的技能3. 进一步规范全公司盾构机自动导向系统管理工作流程和权限，对用于盾构自动导向系统的计算机和移动存储设备建立专项管理制度，确保数据平安牢靠4. 进一步完善项目测量管理制度，明确各级测量人员的职责和分工，并确保测量管理体系的有效运行5. 深刻吸取事故教训，举一反三，在全公司范围内马上组织开展一次测量工作专项检查，重点检查各单位测量管理制度的建立健全和测量复核制的执行状况，对发觉的问题，建立问题库并依据“五定”原则进行整改，确保测量管理工作可控。

6. 将此次成都地铁1号线南延线土建1标华广区间右线盾构隧道严峻超限质量事故编制为公司测量事故典型案例，在全公司范围内进行警示教化，以让全部单位吸取教训，全面强化公司测量管理工作中铁二局股份有限公司2014年3月31日抄送：司办，工程、安质环保部中铁二局股份有限公司办公室 2014年3月31日印发- 11 -。