医疗责任问卷.doc

医疗事故责任保险核保问卷1．医疗机构名称： 2．地址： 3．联系人： 4．联系： 5．成立时间： 6．医疗机构种类： 医院 □ 非医院 □7．医疗机构种类： 综合医院 □ 专科医院 □ 其他医院 □8．医疗机构等级： 一级 □ 二级 □ 三级 □ 其他□9．该医疗机构成立时的名称与现在的名称是否相同相同 □ 不同 □如不同，请说明 10．该医疗机构在当地的信誉：好 □ 一般 □ 较差 □ 11．主要医疗科室 12．核定住院病床数？是否有经常加床现象？ 13．自建院至今是否发生过医疗事故？ 是 □ 否 □14．医疗事故详细情况事故发生年月事故等级所属科室解决方式赔付金额解决方式：指诉讼、调解、协商等15．上年医疗纠纷发生的次数、种类、因医疗纠纷的支出情况（详细说明） 16．医务人员情况人员类别人数备注医师技师护理人员工程技术人员其他人员科室分布人数备注骨 科胸外科脑外科肿瘤科妇产科儿 科眼 科泌尿科神经内科心内科急诊科普外科其他科室17．有无分支或派出机构，分支（派出）机构的医疗服务范围、医疗设施、医务人员配备情况： 18．是否出诊、义诊？出诊： 是 □ 否 □义诊： 是 □ 否 □ 19．是否经常聘请非本院专家实施医疗手术，每年在该医院参加实习的医生人数？ 20．上一年度业务情况： 类别数量备注门诊人次住院人次门诊收入住院收入21．医院性质： 国有 □ 其他 □22．是否制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用 23．是否有专门关于药品、血液制品的管理制度？有 □ 没有 □ 24．是否有关于一次性医疗器械的管理制度有 □ 没有 □25．是否有处理医疗纠纷的的专门部门、专门人员专门部门： 有 □ 无 □专门人员： 有 □ 无 □。