专科护理健康教育.docx

专科护理健康教育：目标七：防范与减少患者跌倒事件发生［措施］（一）预防病员坠床/跌倒告知书1. 合适的裤子，并穿防滑鞋2. 湿性拖地后避免不必要的走动3. 睡觉时请将护栏拉起，离床活动时应有人陪护4. 请您将信号灯、眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用5. 如您头晕、服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再由照顾者扶下床6. 如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地 坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助7. 改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走避免突 然改变体位，尤其是夜间8. 请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走道通畅 （二）住院患者跌倒/坠床危险因子评估要求1. 患者入院或转入24小时内，病情改变（意识、肢体活动改变）立即进行评估2. 总分大于等于4分，需列为护理问题——高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次，执行相关防护措施，告知患者与家属并在告知书上签字三）住院患者坠床/跌倒危险因子评估表危险因子（可多选）分数最近一年曾有不明原因跌倒经历（频繁跌倒4分）1意识障碍（昏迷0分、模糊、烦躁、谵妄4分）1视力障碍（单盲、、弱视、白内障、青光眼、复视眼底病等）双盲直接4分1活动障碍、肢体偏瘫（肌力0级、1级0分，3级4级4分3年龄（三65岁）年龄三80岁4分1体能虚弱1分：白天过半卧床，躯体活动不受限；2分：白天过半卧床，躯体活动轻度受限；3分：白天过半卧床，躯体活动严重受限；3头晕、眩晕、体位性低血压（头晕1分、眩晕2分、2项以上2分）2服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止 痛剂（泰勒宁、曲马多、地佐辛、降糖药、RI）1住院中无家人或其他人员陪伴1（四）高危坠床/跌倒患者的预防措施1. 环境保护措施。

1）病房内有充足的光线2）地板干净、不潮湿3）危险环境有警示标识4）有潜在危险的障碍物要移开2. 有高危跌倒/坠床患者的标识3. 锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全4. 睡觉时将床栏拉起，离床活动时应有人陪护5. 呼叫器放于患者易取位置6. 避免穿长短不合适的裤子，鞋子大小合适、防滑7. 引导患者熟悉病房环境8. 当患者头晕时，确保其在床上休息9. 及时回应患者的呼叫10. 定时进行巡视，教会患者使用合适的助行器具11. 必要时使用合适的身体约束，以使跌倒/坠床的可能减至最小（五）坠床/跌倒处理流程目标八：防范与减少患者压疮发生【措施】（一）压疮管理制度1. 护理部成立压疮护理专业小组，每个科室设立一名压疮质控联络员2. 实施压疮会诊制度，压疮护理专业小组成员负责全院压疮的会诊3. 使用压疮监控记录单4. 按压疮危险因素BRADEN评分进行评分5. 入院时立即进行评分，评分为13~18分（有危险）需要每周评估一次6. 病情变化及时评估7. 评分W12分应每天评估，建立翻身卡，并填写压疮监控记录单，科护士长备案检查二）压疮评估流程三)压疮处理流程U责任护士进行皮肤评估发现压疮二填写患者压疮情况报告表报科护士长、压疮专业小组压疮专业小组成员会诊，提 出意见，科护士长跟踪压疮 情况，记录并评价结果1. 评分低度危险15〜18分压疮护理指南(1 )经常翻身。

2) 最大限度活动3) 如果是卧床或依靠轮椅，要使用床垫或椅垫等减压设备4) 保护足跟，做好潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理5) 每周或病情变化时重新评估，并记录皮肤状况如果有其他的危险因素存在，如 (高龄、发热、饮食量少影响蛋白质的摄人、舒张压低^60mmHg、血液动力学不稳定，)可列入下—危险水平2. 评分中度危险13〜14分压疮护理指南(1) 使用翻身计划表，Q2H翻身2) 使用海绵垫，保证30度侧卧3) 使用床垫或椅垫等减压设备 4)最大限度活动5) 保护足跟，做好潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理( 6)每周或病情变化时重新评估，并记录皮肤状况 如果有其他的危险因素存在，可列入下一危险水平3. 评分高度危险10〜12分压疮护理指南(1) 保证翻身频率，至少Q2H翻身2) 增加小幅度的移位3) 使用海绵垫，保证30度侧卧 4)最大限度活动5)保护足跟，做好潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理 6)填写压疮高度危险报表，上报护理部7）每天观察并记录皮肤状况、预防措施8）每天或病情变化时重新评估4. 评分非常危险＜9分压疮护理指南（1）采取以上所有措施。

2）使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛或翻身导致疼痛加剧时或其他 危险因素存在3）每班观察并记录皮肤状况、预防措施，床边交接皮肤情况4）每天评估记录评分值5）气垫床不能代替翻身5. 潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理及其它护理注意事项（1）潮湿管理： ①使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理用品② 使用吸收垫或干燥垫控制潮湿③ 查找发生潮湿的原因并避免2）营养管理：① 增加蛋白质的摄入② 增加热量的摄入③ 补充多种维生素，必须包括A、C、E④ 以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏⑤ 咨询营养师3）摩擦力和剪切力的预防：① 床头抬高不得超过30° （疾病允许的情况下）② 必要时使用牵吊装置③ 使用床单移动患者④ 如果肘部和足跟存在摩擦，则需要保护 4 ）其他护理注意事项：① 不得按摩骨突压红的部位② 不得使用气圈类装置③ 保持足够的水分摄入④ 避免皮肤干燥五） 申报不可避免压疮程序： 申报不可避免压疮，发现者填报压疮报告表，由护士长签名后上报护理部，护理部（科护士长）会同压疮专业小组成员会诊认定，符合下列条件方可同意申报1. 已填报患者压疮非常危险报告表2. 按指引要求，各项护理措施落实到位。

3. 有护理记录、翻身卡资料4. 符合不可避免压疮条件六） 不可避免压疮申报表申报理由：基本条件+附加条件中的一项或几项 基本条件：强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身附加条件：高龄（三70岁）、白蛋白〈30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁附：压疮诊疗与护理规范一、压疮的定义是身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死压疮好发部位仰卧位侧卧位俯卧位坐位肩胛部肘凱■」 -、压疮危险因素Braden Scale详表分项评 分:, 或感知机体对压: 所引起的: 适感的反j 能力1分完全受限 力f疼盧刺蔽没有反 不（没有呻吟•退 谢或紧握）或者绝大部分机体对疼痛 的感觉受限2分非常受限 只对疼痛刺激有反 应，能通过呻吟和 烦躁的方式耒強机 体不适.或者机体 一半以匕的部位对 疼不适感感觉 障碍3分轻度受限 对其讲话有反应 但不是所有时间 能用语言表达不 感，或者机体的 到两个肢体对疼 或不适感感觉障4分没有改变 ，寸其讲话有反应 机体没有对疼痛 还适的感觉缺失痛碍潮湿皮肤处于潮 湿状态的程 度1分持久潮湿 由于出汗，小便等 原因皮肤一直处于 潮湿状态，每当移 动病人或病人翻身 时就可发现病人的 皮肤是湿的2分非常潮湿 皮肤经常但不是总 是处于潮湿状态， 床单每天至少换一 次3分偶尔潮湿 每天大概需要额外 的换一次床单4分很少潮湿 通常皮肤是干的， 只要按常规换床单 即可活动方式 躯体活动的 能力1分卧床不起 限制在床上2分局限于椅 偶尔能轻微地移动 躯体或四肢，但不 能独立完成经常的 或显著的躯体位置 变动3分偶尔步行 白天在帮助或无需 帮助的情况下偶尔 可以走一段路，每 班大部分时间在床 上或椅子上度过4分经常步行 每天至少两2次室 外行走，白天醒着 的时候至少每2小 时行走1次活动能力 改变控制躯 体位置的能 力1分完全受限 没有帮助的情况下 不能完成轻微的躯 体或四肢的位置变 动2分严重受限 偶尔能轻微地移动 躯体或四肢，但不 能独立完成经常或 显著的躯体位置变 动3分轻度受限 能经常独立地改变 躯体或四肢的位置， 且变动幅度不大4分不受限独立完成经常性的 大幅度的体位改变营养 平常的食物 摄入模式1分重度营养摄入 不足从来不能吃完一餐饭， 很少摄入所给食物 量的1/3每天能摄入 2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品） 很少摄入液体没有 摄入流质饮食或者 禁食和/或清液摄入 或静脉输入大于5天2分可能营养摄入 不足很少吃完一餐饭， 通常只能摄入所给 食物量的1/2每天 蛋白摄入量是3份 肉或者乳制品，偶 尔能摄入规定实物 量，或者额摄入略 低于理想量的流质 或是管饲3分营养摄入适当 可摄入供给量的一 半以上，每天4份 蛋白（肉或者乳制 品）偶尔会拒绝肉 类，如果供给食品 通常会吃掉或者管 饲或T PN能达到绝 大部分的营养所 需4分营养摄入良好 每餐能摄入绝大部 分食物，从来不拒 绝食物，通常吃4 份或更多的肉类和 乳制品，两餐间偶 尔进食，不需要其 它补充食物摩擦和剪切 力1分已成为问题 移动是需要中到大 量的帮助，不可能 做到完全抬空面不 碰到床单，在床上 或者椅子上时经常 滑落，需要大力帮 助下重新摆体位、 痉挛、挛缩或躁动 不安通常导致摩擦2分有潜在问题 躯体移动乏力，或 者需要一些帮助在 移动过程中，皮肤 在一定程度上会碰 到床单，椅子约束 带或者其它设施， 在床上或椅子上可 保持相对好的位置， 偶尔会滑落下来3分无明显问题 能独立在床上或椅 子上移动，并且有 足够的肌肉力量在 移动时完全抬空躯 体，在床上和椅子 上总能保持良好的 位置Braden scale:15-18低危；13T4中危；12分高危；9分极高危。

四、压疮的预防预防压疮的关键在于消除其发生的危险因素，护士工作中要求做到七勤：勤观察、勤 翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班1. 保护皮肤，避免局部长期受压（1）定期翻身：① 鼓励和协助躯体移动障碍的患者至少q2h翻身一次，并视患者病情及局部受压情况及 时调整② 建立翻身卡，以保证翻身的正确性和不间断③ 每次翻身后，应观察皮肤有无水肿、发热、发红2）保护骨隆突处和支持身体空隙处：① 特殊的床或床垫（如气垫褥、水褥、羊皮褥等），可使支撑体重的面积加大而减少 局部受压② 电动旋转床和翻身床：可较轻便地帮助患者转换卧位，减轻护理人员的工作强度③ 床上支架：用于撑起盖被，减轻被褥对足部的压迫④ “架格法”：采用棉褥或软枕铺在床垫上留出空隙，使受压处悬空，利于保护骨隆 突处皮肤3）避免摩擦力和剪切力：① 翻身或搬运时，将患者身体抬离床面，避免拖、拉、推动作，防止损伤皮肤② 正确使用便器，避免拖、拉动作，使用时在。