县中医医院申报二甲总结材料.docx

精品名师归纳总结某某县中医医院申报“二级甲等中医医院”自查总结汇报省中医药治理局：某某县中医医院始建于 1980 年,经过 30 年的建设和几代人的努力,医院得以长足进展,于 1995 年评为国家二级乙等中医医院目前医院规模、治理及诊疗水平、服务才能均有显著的提高,中医特色与优势突出 依据《四川省中医医院评审方法 （试行）》和《四川省中医医院评审标准（试行） 》,对比“医院申报等级评审中医特色优势基本准入标准” 、“医院治理运行评审标准”和“单项拒绝标准”进行了自查现将自查结果总结汇报如下一、医院概况及中医特色与优势截止 2022 年 12 月 31 日统计, 医院现有职工 263 人,分设金城和新政两个院区, 占的面积 60 亩,建筑面积 2.4 万平方米编制 290 张,开放床位 320 张,临床一级科室 20 个,临床二级专科 5 个,专病门诊 16 个,开设门诊诊室 35 个, 2022 年门诊人次 9.5 万人次, 2022 年住院人次 6500 人次, 2022 年业务收入 2900 万元, 2022 年平均每床日费用 306 元, 2022 年平均门诊（急）诊人次费用 65 元。

医院及各科室名称使用规范, 坚持中医医院办院方向, 制定中医特色优势建设规划并按年度实施, 中医师比例为 63.2% ,中药专业技术人员占药剂人员比例为 65% ,临床科室设置中医科室比例为 66% ,市级重点中医专科 1 个,省级重点中医专科 1个,省级重点中医专病 1 个,市级名中医 1 个,制定并实施重点中医专科优势单病种诊疗、护理常规 5 个,开设中医 （中西医结合）专科（专病）门诊 15 个,严格执行《中医、中西医结合病可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结历书写基本规范》,医院中药（饮片） 、中成药、院内中药制剂） 的使用金额占医院药品使用金额的比例 46.46%, 门诊中医治疗率为 89.8% ,病房中医治疗率为 65.3% ,中医药技术运用率为93.7% 建有中药制剂并室有院内中药特色制剂达 16 种（审批制剂 13 种）二、医院治理1.依法执业： 我院严格执行医疗卫生治理法律、 法规和规章《医疗机构执业许可证》合法有效并按期校验法人、床位数或 诊疗科目等注册事项发生变化准时变更 无擅自转变或加挂机构名称医院人员严格遵守医疗卫生治理法律、法规及规章,仔细 学习并实施有关法律、 法规。

严格依据卫生行政部门核准的诊疗科目执业,无非卫生技术人员从事诊疗活动2、组织机构设置和治理：（1） 职能治理机构设置：医院设有院办公室、人事科、总务科、设备科、医务科、护理部、预防保健科、院感办、信息统计科、财务科、医保农合办、保卫科、药剂科、医疗质控办设有党总支和支部、工会、团支部、女工委等党群组织机构2） 治理：组织机构设置能够满意医院各项治理工作的需要行政、 工勤技能岗位人员占职工人数的比例为 17.1% 我院实行院长负责制, 院级领导把主要精力用于医院治理工作, 积极推动医院治理执业化进程 院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院治理专业学问培训率达 100% ,明白和把握国家有关卫生治理法律、法规和规章以及有关卫生政策实行院、科两级治理责任制, 落实奖惩制度 制定了医院及科室年度工作方案和中、长期进展规划并组织实施建立健全各级各类人员的工作制度、 职责并仔细落实, 医院经过两年时间细心编写、出版了《医院治理手册》 （精装版）,内可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结容包含医院文化、工作制度、职责、质量治理、相关文件等3、人事治理（1） 各级各类人员配备结构比较合理,全院在岗职工 263人,其中专业技术人员 218 人,占 85.7% 。

医药卫生技术人员109 人,占 48.7% 中医药人员 82 人,占医药人员 75.2% 市名中医 1 名,县级名医 5 人,县级拔尖人才 4 人,主任医师 2人,副主任医师 13 人、主治医师 21 人,医师及以下专业技术人员 126 人,副高以上职称、中级、初级比例为 1:10:22:63 2） 各科室人力资源配备合理并满意业务工作需要,专业 技术人员均具备相应岗位任职资格 各治理部门负责人按规定参加相应的治理和法律、法规、规章等治理学问培训率达 100% 建立了卫生专业技术人员梯队建设制度、 连续训练制度并组织实 施聘用的三级医师结构比较合理,护理人员占卫技人员 36% 医疗技术人员本科以上学历占 46% 以上有临床重点专科建设规划和实施方案 临床各专业学科带头人专业技术水平领先 严格实行岗位职务聘用制对技术人员实行职称和职务评聘分别制4、医疗、医技、药事、输血治理：建立健全了医疗质量、病案、药事、感染、输血等治理组织及其工作制度,明确职能, 履行职能,履行职责建立了医疗风险预警机制,增强反应和处理才能5、应急治理：建立健全了重大抢救、医疗意外、重大院内感染及公共卫生大事等医疗风险的预警机制和应急预案。

能承各级各类担突发公共卫生大事和灾难事故的紧急医疗救援任务, 妥当处理院医院内部发生的突发大事6、信息治理：能够系统、准时、精确的收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息信息系可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结统能满意医疗治理和临床工作需要7、财务治理：只设置了 1 个财务治理部门,并按工作需要科学设置会计岗位 医疗的一切财务收支、 核算工作均纳入财务部门统一治理依据有关规定设置会计科目,建立账簿,进行会 计核算、编制会计报表建立了医院内部财务治理和内部稽查、 掌握制度加强医院成本核算,降低运行成本建立了规范的经 济活动决策机制和程序 实行重大经济事项领导负责制和责任追究制,责任落实到人建立了医院奖金安排综合目标考核制度 严格执行国家价格政策,严格治理医疗服务收费和药品价格8、建筑、设备和后勤治理：医院的进展建设符合区域卫生 规划和医疗机构设置规划医院的建筑布局表达了“以病人为中 心”的服务理念,满意医疗服务程序需要医院建筑、装修、布 局突出中医药文化特色建立健全医疗设备选购、保养、修理与 更新制度, 设备均处于完好状态 后勤工作保证满意了临床工作需要。

9、医疗仪器设备治理设立了相应的医疗设备治理机构,有专人负责医疗治理工 作有设备选购、验收、领发等治理制度设备治理和爱护技术人员数达到床位数的 2— 3% ,有相应的专业学问和技能,其人员有相应的专业学问和技能 一般设备好完率＞ 90% ,急诊设备完好率 100% 设备使用率＞ 90% 贯彻《计量法》 ,计量器具强检率 100% ,计量器检合格率＞ 95% 设备的档案资料和建卡率 100% 万元以上的设备档案资料完整（申请、论证、审批、合同、验收、发票复印件、操作规程、使用修理技术资料、专用档案袋）设备治理有登记,有效益分析等10、实施院务公开,患者对医院服务的中意度 99.4 ％、对院务公开的中意度 98.5 ％ ,职工对医院领导班子中意度 99.6 ％、可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结对院务公开的中意度 98.8 ％11、医疗纠分（事故）处理：医院及相关职能部门能准时、 妥当处理医疗纠纷,和谐医患关系 2022 年 1 月至今我院共发生医疗纠纷 5 起全部通过院患双方协商达到最终解决协议, 医院赔付各种费用共计人民币 16.3 万元无一例医疗事故,无因医疗纠纷（事故）处理不当而影响医院正常工作。

12、科室建设：（1） 科室设置：临床一级科室 20 个（中医 15 个：内科、外科、妇科、儿科、 针灸科、 推拿科、康复科、 肛肠科、骨伤科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊科、治未病科西医5 个：外科、妇产科、手术麻醉科、 ICU 、CCU ）,临床二级科室 5 个（心脑血管病科、烧伤科、脾胃病科、肾病科、椎间盘专病科）,中医特色的专科（专病）门诊 16 个（乳腺病诊断室、眩晕病诊断室、脾胃病诊断室、便秘病诊断室、腰椎间盘专病诊断 室、石淋病诊断室、肝病诊断室、股骨头坏死病诊断室、痛经病 诊断室、烧烫伤诊断室、胸痹病诊断室、咳嗽病诊断室、圆翳内障病诊断室、带下病诊断室、 顽癣病诊断室、 肺炎喘嗽病诊断室） 2） 重点专科进展快速心脑血管病科建筑面积 1200 平方米, 日均住院病人由 2022 年前的 15 人增加至 45 人,专业技术人员增加 30% ,人员结构基本合理, 中医治疗率达 70% 以上先后获市级科研成果 1 项,在开市级科研课题 1 项3） 医技科室：设有医学影像（普放和 CT ）、检验、超声、输血科（在建）、心电图室、电子胃镜室、体外震波碎石治疗室、红外线乳腺检测室、 经颅多普勒室等功能检查科室, 有各类诊疗设备 2000 余万元,其设置能满意医疗业务工作的需要。

4） 急诊科：我院设有急诊科,依据有关规定进行急诊科基础设施、人力、设备配备建设,实行 24 小时值班,诊治范畴可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结含盖内、外、妇、儿、骨科等,医技科室能供应 24 小时的服务13、科教工作：（1） 连续训练有规划、方案、实施细就,专业技术人员连续训练每年学分达率大于 90% 2） 院内外业务培训有规划、方案、实施细就,严格按要 求实施对未学习中医理论的医护人员进行中医培训,医师、护 士达到规定学时,医师受训人员≥ 80% ,护士受训人员≥ 70% 3） 承担并完成大专院校医、护、药同学临床实习（中、西）、教学和基层医生的进修、培训任务对基层医院讲课、技术指导、查房、会诊,接受转诊4） 院内学术沟通：每年≥ 1 次,中医论文达 70% 重点专科在国家级刊物或学术会议沟通发表论文达标三、医疗护理质量治理与改进1、建立健全院、科二级质量治理组织：医疗质量治理组织 人员结构合理,院、科二级质量治理组织分工明确,协作机制健 全院长作为医院医疗质量治理第一责任人, 领导医疗质量管工作各科室主任全面负责本科室医疗质量治理工作 医疗质量治理职能部门行使指导、检查、考核、评判和监督职能。

医疗质量 治理实行责任追究制2、实施全程医疗质量治理：制定全面、系统的医疗质量治理和连续改进方案仔细执行医疗质量和医疗安全的核心制度, 能有效的防范、掌握医疗风险,准时发觉医疗质量和安全隐患加强全员质量和安全训练, 坚固树立质量和安全意识, 提高全员质量治理与改进意识和参与才能, 严格执行医疗技术操作规范和常规医务人员经考核“三基三严”人人达标通过检查、分析、评判、反馈等措施,连续改进医疗质量3、医疗技术治理：医疗技术治理符合国家有关规定具有可编辑资料 -- -- -- 欢迎下载精品名师归纳总结与开展的技术或项目相适应的技术力气、 设备与设施, 以及确保患者安全的方案对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情形进行全程跟踪治理和评判 准时发觉医疗技术风险, 并实行相应措施, 以防止医疗技术风险或将其降到最低限度 无未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术4、主要专业部门质量治理：（1） 临床综合科：全部住院患者均有相宜的诊疗方案诊断准时、精确,检查合理、相宜,治疗规范、恰当2） 临床手术科：住院患者均有相宜的诊疗方案。