农村医疗保险论文(医疗保险论文)：泰国农村医疗卫生体制及启示.doc

农村医疗保险论文(医疗保险论文)泰国农村医疗卫生体制及启示【摘要】泰国的医疗卫生体制历经演变，近年来,泰国政府提出 全民健康保险计划(简称“30铢计划”)该计划的主要目标之一是实 现全民覆盖30铢计划”具有“利贫”性，是以农民为主体的健康 卡制度的延伸针对农村的健康卡制度提高了农村社区卫生服务的 连续性和可及性农村社区卫生服务与健康卡制度密切相关，其最大 亮点是大力发展初级卫生保健总之，泰国的农村社区卫生服务在筹 资方式上以国家投入带动需方筹资，在服务内容上高度重视初级卫 生保健，具有鲜明的泰国特色，对我国的农村医疗卫生体制改革具有 重要的借鉴意义关键词】泰国;农村;医疗卫生;启示一、泰国的全民健康保险计划泰国医疗卫生体制的演变大致经历了三个阶段①:一是从传统到 现代的体制改革阶段(1888-1976年)这段时期最为引人注目之处是 增加了医疗卫生基础设施在地理上的覆盖，人们对西医疗法日渐接 受二是改革初级卫生保健和筹资，提高了特定群体的卫生可及性 (1977-2000年)在这段时期医疗卫生体制有两大变化:首先是在 1978年的阿拉木图会议后初级卫生保健的概念被普遍接受和实施; 另一个变化是改革卫生筹资以提高特定人群的卫生可及性,医疗保 障制度主要有医疗福利计划(Medical Welfare Scheme,MWS)、国家公 务员医疗保障制度(Civil Servant Medical Benefit,CSMBS)＞社会保障 计划(Social Security Scheme,SSS)和健康卡制度。

三是基本医疗卫生 的全民覆盖和初级卫生保健的加强(2001〜至今)为了扩大医疗保障 的覆盖面,制定了人人享有医疗保健的“30铢计划”2001年泰国政府提出了全民健康保险计划,向国民承诺建立一个 新的全民医疗保险制度，简称“30铢计划”在试点基础上,2002年颁 发《国家健康保险法》(National Health Insurance Act), "30铢计划” 在全国推行所谓“30铢计划”，是指参与该计划的国民到定点医疗机构就诊, 无论是门诊还是住院，每次只需支付30铢挂号费(约合6元人民币), 低收入农民还可予免缴，即可得到下列基本的医疗卫生服务:预防保 健服务和健康促进服务、门诊和住院服务、不多于2次的分娩、正 常住院食宿和拔牙等常见口腔疾病的治疗等根据《国家健康保险法》，由三个主耍机构负责法律的执行:即国 家健康保障委员会、卫生服务标准和质量控制委员会和国家健康保 障办公室国家健康保障委员会负责设定服务内容、服务标准、基 金和对非错误性医疗责任(No-fault liability)赔偿的管理标准,并鼓励 当地政府和非政府组织参与全民健康保险计划系统的管理卫生服 务标准和质量控制委员会主要负责控制、监督和支持卫生保健机构 的质量和标准，提岀治疗疾病的费用标准、管理程序、对非错误性医 疗责任赔偿等。

国家健康保障办公室作为系统管理者,确保全民保健 计划的目标实现除了秘书机构的职责外，它还负责收集与分析实施 数据、受益人注册情况、卫牛保健提供者的注册情况、基金管理、 索赔程序和补偿、监督服务质量和加快管理程序等在省一级，成立 地方“卫生委员会”，作为购买者与卫生服务提供者签订合同，为公民 购买医疗卫生服务没有成立“卫生委员会”的地方，则由省卫生局 承担该项职能受益人到指定的社区卫生中心登记，并获得一张卡, 即已加入“30铢计划”按规定，受益人只能到就近选择1个卫生所 登记注册;就近选择1所社区医院作为自己的二级医疗单位受益人 一旦患病,应首先到登记的卫生所就医除急诊或意外等情况外，如无 初级卫生保健单位的转诊单，受益人不允许直接进入上级医院就诊30铢计划”的基金主要来源于普通税和受益人的共付部分，其 中普通税是基金的主要来源2002年，卫生部按照人均1202铢的标 准进行年度预算，其中包括门诊服务574铢、住院服务303铢、预防 与健康促进服务175铢，这3项由各省卫&局根据注册人数支付给服 务提供者;另外，事故与急救25铢、高费用保健32铢、投资93铢，这 3项由中央进行管理②此外，国家单独留出了 40亿铢的意外保险储 蓄金。

卫生委员会对卫生服务提供者一般采取两种支付方式:门诊服 务和住院服务都实行“按人头支付”制度或者门诊采用“按人头支 付”,住院实行总额预算下的按病种付费(DRGs)制度但在具体实施 中,各省支付方式也不尽一致自“30铢计划”实施以来，截至2003 年，覆盖人群4770万,约占总人口的74 • 4%,其中76%覆盖人群来口 农村地区,因此该计划可谓是农村健康卡制度的延伸和完善据2002 年家庭社会经济调查表明,“30铢计划”是一个“利贫”的筹资系统, 最贫穷的家庭从该计划中获得最大比例的利益同吋，“30铢计划” 只是泰国政府的一个过渡性政策政府的最终目的还是要把所有泰 国公民强制纳入到保险制度和医疗福利制度中去，使得所有泰国公 民都加入“强制性的社会保险”二、泰国的农村健康卡及社区卫生服务制度根据2000年人口普查显示,2000年泰国有4100万居民生活在农 村地区，占全国总人口的69%在过去的数年里,泰国农村经济和社会 面貌发生了很大变化，但是与城市相比，还存在较为明显的差距就健康状况而言,农村地区的患病率普遍高于城市不过,导致死 亡的一些主要疾病如呼吸和消化系统疾病、心脑血管疾病和传染病 等，在农村地区均有了显著下降。

一些危害健康的行为如吸烟与酗酒 等在城乡之间存在差距城市的吸烟与酗酒率较之农村要少，并且这 种差距有进一步扩大的趋势儿童死亡率城乡均有了明显下降，但是 在农村下降的速度耍低于城市1966年，农村儿童死亡率比城市高 26%,到了 1996年，这一比率达到了 85%O1 •农村健康卡制度为达到2000年人人享有初级卫生保健，推进社区对卫生的参与, 泰国政府在农村推行健康卡制度健康卡主要通过自愿的健康保险 形式,充分使用当地的资源来实施卫生服务和社区发展，同时，完善转 诊制度以促进卫生资源的充分利用，在社区水平上提高自我救助和 管理能力泰国的农村健康卡制度经历了四个阶段:笫一阶段:1983 年6月〜1984年6月，主要强调妇幼卫生，由卫生部门开展预付制健康 保险试验，在7个省的18个村庄进行现场试验第二阶段:1984年 〜1985年，正式命名为健康卡，为扩大试点，每个省至少选2个村进行 试验，每村至少有70%的农户自愿买卡第三阶段:1985年〜1987年, 研究和调查健康卡的价格及使用，作为项目实施主耍是帮助建立健 康卡基金:一个家庭每年缴纳300铢，单身个人缴200铢，儿童计免缴 100铢，卫生部提供和等资金与Z匹配。

第四阶段:1988年至今，研究 和改革政府预算中的补贴③健康卡以家庭为单位自愿购卡，少于5 人的家庭每年支付500铢（约占家庭年收入的3%〜5%）,卫生部支付 500铢，多于5人的家庭则需要另外购买（1997年金融危机之后，农民 家庭的缴费金额和政府补贴金额均上升为1000泰铢）各家庭的费 用由村级志愿工作者进行宣传并负责收缴，然后负责上缴到社区卫 生中心健康卡使用期为1年,期满后需重新购买村干部和村志愿工作 者享受健康卡待遇,可以不必缴纳基金农民家庭月收入低于2800 铢的定为贫困户，也可享受免缴待遇持有健康卡的家庭，可以持卡和 身份证到两个医疗点 社区卫生中心和区级医院免费诊治医治不了的患者可以按规定转诊到上级医院治疗住特殊病房的危重 病人，房费可享受10%的优惠每个家庭全年最多可使用8次健康卡, 每次不得超过2000铢,全年不得超过1 • 6万铢，超过部分自付健康 卡制度由各省成立的健康卡管理委员会进行组织管理管理委员会 统一制定健康卡凭证，规定每村必须有35%的家庭自愿参加才能实 施，并制定持卡者在公立医院就诊的免费范围和转诊制度同时，在村 一级培养大批志愿工作者（一般每10户1人），志愿者的主要职责是在 社区卫生中心领导下进行健康教育、预防保健以及推行健康卡制度。

健康卡基金在初始阶段由村长外加村民推选的4个人组成管委会负 责管理1990年代后，改由区级负责管理，统筹范围扩大，增强了基金 的抗风险能力区管委会将部分资金存入农业银行保值升值,年息为 5%傣国1980〜1990年的通货膨胀率为3 • 4%）健康卡基金的支付 按各级医疗卫生机构担负的服务量进行结算一般区级以上医院占 有60%,区医院和社区卫生中心占有30%,另10%用于管理费用泰 国农村的健康卡制度具有以下四个基本特点:（1）健康卡的服务内容 既有基本医疗保险,又有预防保健，使防治结合得到了较好地统一2） 该制度较好地兼顾了公平和效率原则由于经过试点，逐步推行，并请 国内外专家学者参与，不断总结经验，在管理上形成一套完整的行之 有效的制度,如筹资方式和标准、基金管理办法、就诊转诊制度、免 费范围等,使健康卡制度的运行比较符合成本一效益原则3）政府对 健康卡制度的大力支持是这一制度成功实施的关键泰国政府财政 补贴给每户家庭1000铢，鼓励村级志愿者宣传推行健康卡，并规定区 医院和社区卫生中心把培训和支持志愿者、开展初级卫生保健作为 自己的中心任务由此可见，无论是在财政上的支持还是组织工作上 的领导，都离不开政府所发挥的重要作用。

4）将健康卡制度和社区卫 生服务相结合，形成稳定的社区卫生筹资渠道健康卡制度是一种重 要的社区筹资方式，有利于居民基本医疗的保障及社区卫生服务的 开展健康卡的系统管理提高了农村社区卫生服务的连续性和可及 性2•农村社区卫生服务农村社区卫生服务的发展与健康卡工程有着密切的关系，始于20 世纪70年代的初级卫生保健计划使农村社区卫生服务的基本内容 得以体现，但连续性不强1985年开始实施健康卡工程，到90年代末, 持卡农民已超过3000万，占整个农业人口的70%以上④社区卫生 筹资与医疗保健制度相结合，大大提高了社区卫生服务的连续性1) 农村卫生服务体系与社区卫生服务网络泰国农村社区卫生服务体系结构层次分明，各级卫生机构的功能 明确由省至村各级卫生机构,虽然职能不同，但都承担初级卫生保健 的职能省级医疗卫生机构在初级卫生保健的主要职责是为基层卫 生机构提供技术支持，如接受转诊病人、基层卫生人员的培训等由 于泰国的县辖人口数量只有5〜10万，社区医院(即县医院)规模相当 于我国农村的乡级卫生院，它实际上是一个疾病防治的综合性卫生 机构现代社区卫生服务的运作模式及管理方法主要体现在社区医 院农村社区卫生服务中心是一种乡级卫生机构，由于只配备接受过 2〜3年培训的卫生人员，农村社区卫生服务中心只能诊治“小病”, 主要职能是预防保健。

农村卫生机构的经费，包括人员工资、房屋建 设和设备配置费用等主要来自国家财政2) 农村社区卫生服务机构及其功能泰国农村社区卫生服务机构主要包括社区医院、社区卫生服务中 心和村卫生站社区医院一般设有30张左右的病床，临床科室比较 齐全，妇幼保健、预防及信息管理等均设有相应的科室信息管理工 作计算机化程度较高虽然社区医院以院内服务为主，但由于以健康 卡管理为“龙头”的信息工作主要在社区医院，乡、村级卫生机构对 持卡病人的处置及费用发生情况汇集于社区医院信息系统同时，病 人每次在社区医院就诊情况都录入计算机系统，社区医院服务的连 续性由此得以实现社区医院职工一般在30-50人之间，以护士和卫技人员为主，执业 医师数量很少，只有3〜5人，执业医师的工资一般在其他卫生人员的 数倍以上社区卫生服务中心是一种乡级卫生机构，其基础设施结构 及规模与城市社区卫生服务中心相似服务人口在5000人左右卫 生人员配备一般是:1名接受过2〜3年培训的医生(卫生员)、1名助产 士、1名护士主要工作包括健康促进、疾病。