5年制呼吸各论1.ppt

呼吸系统疾病呼吸系统疾病影像教研室￿晋瑞 支气管腔持久性扩张（支气管腔持久性扩张（irreversible irreversible dilatationdilatation）变形，多数发生于肺段以下）变形，多数发生于肺段以下的的3-63-6级小支气管级小支气管支气管扩张支气管扩张Bronchiectasis支气管扩张 Bronchiectasis临床表现： Chronic cough Cough productive of purulent sputum recurrent hemoptysis 白细胞计数可增高 支气管扩张•Pathophysiological foundation/pathogenesy 支气管壁的炎性损伤 两者互为因果 支气管阻塞 支气管壁的平滑肌、弹力纤维、支气管壁的平滑肌、弹力纤维、软骨破坏，纤维组织增生，纤维化、软骨破坏，纤维组织增生，纤维化、瘢痕化瘢痕化支气管扩张•按病因分为：按病因分为： CongenitalCongenital AcquiredAcquired•按形态分为：按形态分为： 1. 1.柱状支气管扩张柱状支气管扩张（cylindrical or tubular bronchiectasis） 2. 2.囊状支气管扩张囊状支气管扩张cystic bronchiectasiscystic bronchiectasis 3. 3.曲张型支气管扩张曲张型支气管扩张varicosevaricose bronchiectasis bronchiectasis支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张好发部位： 双肺下叶，左肺舌叶X线表现： 特征性: 小囊状或蜂窝状阴影，囊内可有液平 非特异性: 肺纹理粗乱 肺内小斑片，肺不张 Bronchiectasis Bronchiectasis CT imaging signs Cylindrical bronchiectasis：： 多发生于多发生于3-5级支气管级支气管平行扫描层面：呈平行扫描层面：呈“轨道征轨道征”（（tram-track sign））垂直：呈圆形透亮影，与伴行的肺动脉形成垂直：呈圆形透亮影，与伴行的肺动脉形成“印印戒征戒征”（（signet-ring sign））Cylindrical bronchiectasisCylindrical bronchiectasisBronchiectasis Bronchiectasis CT imaging signs• cystic bronchiectasis 多见多见5-65-6级以下或末端支气管级以下或末端支气管, ,为薄壁或厚壁囊腔为薄壁或厚壁囊腔 合并感染时，其内可见气液平面合并感染时，其内可见气液平面 葡萄串样囊腔，称为葡萄串征（葡萄串样囊腔，称为葡萄串征（clusters of clusters of grapes signgrapes sign）） Bronchiectasis Bronchiectasis CT imaging signsvaricose bronchiectasis 多发生于4-5级支气管， 平行扫描层面：呈串珠状 垂直：呈粗细不均的囊柱状扩张 varicose bronchiectasisBronchiectasis Bronchiectasis imaging常见伴发征象•指套征: 扩张的支气管内气体消失，分泌物滞留于支气管内形成支气管内粘液栓，呈Y形或v形高密度影。

CXR Self EvaluationA.J. Chandrasekhar, M.D.Bronchiectasis Bronchiectasis imaging•肺实变：支气管感染波及周围的肺泡及呼吸性细支气管•节段性肺不张：支气管并拢，相邻肺叶代偿性肺气肿，为支气管周围纤维化引起的瘢痕性不张肺炎 PneumoniaDefinition 指终末气道、肺实质和间质的炎症 可由病原微生物，理化因素，免疫损伤，过敏反应及药物等所致 Classification 按解剖学分：按解剖学分：大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎肺 炎按病因分按病因分：：• 细菌性肺炎细菌性肺炎• 非典型病原体肺炎非典型病原体肺炎• 病毒性肺炎病毒性肺炎• 真菌性肺炎真菌性肺炎• 原虫性肺炎原虫性肺炎• 非感染病因所致肺炎非感染病因所致肺炎大叶性肺炎 多见于青壮年Typical symptom： Sudden onset of fever cough chest pain Cough productive of rusty purulent sputum 白细胞计数、中性粒细胞明显增高大叶性肺炎Pathophysiology 肺炎双球菌等引发，病变始于肺泡，扩展肺炎双球菌等引发，病变始于肺泡，扩展至肺叶段纤维素性炎至肺叶段纤维素性炎Typical phase:充血期充血期 （（Stage of congestion））红色肝变期（红色肝变期（Stage of red hepatization））灰色肝变期（灰色肝变期（Stage of grey hepatization））消散期消散期 （（Stage of decaying））病变一般在病变一般在2周内吸收周内吸收Lobar pneumonia imaging signs Stage of congestion•X-ray：无阳性征象或仅表现为局限性肺纹理增粗•CT：边缘模糊的磨玻璃样阴影 Stage of red /grey hepatization 大片肺实变，内可见支气管支气管充气征充气征，肺实变以叶间裂叶间裂为界，边缘清楚，肺叶体积不小，一叶或一叶部分或段密度增高，靠近叶裂处清楚，远裂处模糊 Stage of decaying 肺实变减低，且密度不均匀，有通气区，呈散在斑片状实变。

• 左肺下叶炎症• 治疗10天后小叶性肺炎 Lobular pneumonia ---bronchopneumonia临床表现•多见婴幼儿和老年人•Hyperpyrexia•Cough frothy &purulent sputum•dyspnea影像学方法选择影像学方法选择：X线是最常用的影像学检查方法；胸部CT用于鉴别诊断小叶性肺炎Pathophysiology•致病菌： 肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌等•病变始于细支气管，形成细支气管为中心，灶状散布的化脓性炎， 病变一般在2周内吸收•细支气管充血水肿，浆液渗出，小支气管阻塞，小叶性气肿或肺不张•肺间质炎性浸润，小叶渗出/实变，合成片 小叶性肺炎Imaging finding•两肺中下野的内中带，后方比前方多•肺纹理增厚、模糊，常见散在, 密度不均匀，沿着增厚的肺纹理分布的1-2cm的斑片状实变，可融合成大片•偶见空洞小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎 •CT：与X线相似，斑片状实变内常见支气管充气征，病灶区含支气管，范围小间质性肺炎Interstitial pneumonia•以肺间质炎症为主的肺炎•婴幼儿、老年人多见•常继发于麻疹、百日咳、流行性感冒等传染性疾病间质性肺炎病理病理•小支气管壁及肺间质的炎性细胞浸润小支气管壁及肺间质的炎性细胞浸润•炎症沿淋巴管扩散引起淋巴管炎及淋巴炎症沿淋巴管扩散引起淋巴管炎及淋巴结炎结炎•小支气管常部分或完全阻塞小支气管常部分或完全阻塞间质性肺炎•临床表现 fever cough dyspnea cyanosis间质性肺炎•影像学表现： x-ray:x-ray: 好发部位： 两肺中下肺野 肺纹理增粗、模糊，网状或小斑片状可伴有弥漫性肺气肿；肺门周围间质内炎性浸润 CTCT：： 两侧支气管血管束增加，网状或小斑片状，可伴肺门纵隔淋巴结肿大，少量胸腔积液。

特发性肺纤维化Idiopathic pulmonary fibrosis临床表现好发中年患者 男＞女 起病隐匿•Typical appearance: Dyspnea and dry cough in progress特发性肺纤维化↑磨玻璃，网状，支扩▼马赛克样，透亮区为空气滞留非特异性间质性肺炎Nonspecific interstitial pneumonia临床表现•NSIP常有吸烟史，养宠物史、及其他基础病•好发中老年，胸闷、咳嗽、呼吸困难非特异性间质性肺炎•Imaging findings 双侧中下肺叶胸膜下的斑片状磨玻璃样阴影 病变较局限，双侧肺弥漫性病变少，不规则条状或网状阴影，斑片状气腔实变影，小叶内间质增厚，牵引型支气管扩张等可见， 蜂窝影和实变影相对少见隐匿性机化性肺炎Cryptogenic organizing pneumonia临床表现：临床表现：•COP多见于中年人•发病时间多＜3月•常有不同程度的咳嗽和呼吸困难隐匿性机化性肺炎Imaging findings 下肺胸膜下或支气管周围实变，内可见充气支气管征，病变区域常有轻度柱状支气管扩张。

经甾体类激素治疗，实变吸收，可残留少许条索影 支气管周围实变急性间质性肺炎Acute interstitial pneumonia临床表现临床表现•无性别差异•起病急，起先常有类似上呼吸道感染表现，几天后进展为呼吸困难，难以纠正的呼吸衰竭•其过程与ARDS相似急性间质性肺炎Imaging findings•两肺局灶性或弥漫性分布的磨玻璃样阴影或实变•多伴有支气管扩张和肺结构扭曲•小叶间隔增厚及蜂窝影少见•少数能存活患者的表现：双肺网状、囊状影或蜂窝影，可伴有肺结构扭曲 肺脓肿 lung abscess Definition•由化脓性细菌引起的肺组织化脓坏死（suppuration and necrosis） 途径：1 吸入性 2 血行 3 直接蔓延肺脓肿临床表现：•pyrexia、shakes、cough、chest pain，•Cough productive of great deal of purulent sputum after 1 week•白细胞计数及中性粒细胞分类明显增高 肺脓肿Pathology•病原菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等化脓性细菌•肺组织炎症，细支气管阻塞，邻近肺血管炎症和栓塞，肺组织坏死•1周后坏死组织液化，经支气管咳出形成脓腔，若感染未能控制，脓肿周围纤维组织增生，形成厚壁的慢性肺脓肿空洞 lung abscessAcute lung abscess•Imaging findings 早期 肺脓肿为边缘模糊的大片状肺实变，血源性肺脓肿表现为双肺多发结节或斑片；• 坏死物咳出后，在实变内见厚壁空洞，空洞内壁光滑或不规整，外缘模糊，空洞内常可见气液平，液面偏高。

•邻近胸膜明显增厚或有少量胸腔积液lung abscessChronic lung abscess•内外壁较清晰的厚壁空洞，周围可见斑片及纤维索条；CT显示更清楚，易观察脓肿周围情况lung abscess治疗前治疗前治疗后治疗后肺脓肿肺脓肿肺结核 Pulmonary Tuberculosis 临床表现•低热、盗汗、乏力等全身症状，咳嗽，咯血，胸痛等呼吸系统症状；•全身中毒症状：高热、寒战、神志不清，见于 急性血行播散型肺结核，PPD及痰检结核菌阳性肺结核病理病理•渗出、增殖、变质（干酪性坏死）渗出、增殖、变质（干酪性坏死）渗出、增殖、变质（干酪性坏死）渗出、增殖、变质（干酪性坏死）是基本病理改变•好转：吸收、纤维化、钙化•恶化进展：液化、空洞形成、血行或支气管播散 肺结核•分型 2001标准1.Primary pulmonary tuberculosis (ⅠⅠ型)：包括原发综合征及胸内淋巴结结核2.Hemo-disseminated pulmonary tubercosis(ⅡⅡ型)：包括急性血行播散型肺结核及亚急性、慢性血行播散型肺结核肺结核3. Secondary pulmonary tuberculosis（ⅢⅢ型）：浸润性肺结核与慢性纤维空洞性肺结核等4. Tuberculous pleuritis( ⅣⅣ型 ): 临床已排除其他原因引起的胸膜炎5. 其他肺外结核(ⅤⅤ型 )Classifications Old Classifications New Classifications1 1 型：原发型肺结核型：原发型肺结核 原发性肺结核原发性肺结核2 2 型：血行播散型肺结核型：血行播散型肺结核 血行播散型肺结核血行播散型肺结核3 3 型：浸润型肺结核型：浸润型肺结核 继发性肺结核继发性肺结核4 4 型：纤维空洞型肺结核型：纤维空洞型肺结核 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 5 5 型：结核性胸膜炎型：结核性胸膜炎 其它肺外结核其它肺外结核 原发性肺结核 imaging findings 常见于儿童和青少年•原发综合征（primary complex）具有三个典型征象1.斑片状或大片实变，多位于中上肺野，邻近胸膜，常呈云絮状，边缘模糊，为结核菌引起的肺泡炎，病理改变以渗出（exudation）为主，是原发病灶。

原发性肺结核原发性肺结核 2. 肺门、纵隔淋巴结肿大，为结核性淋巴结 3. 不规则索条影：位于斑片状实变与肺门之间，较难见到，为结核性淋巴管炎Roberto Martinez，Maria Janete MoyaI.Primary complex of paracoccidioidomycosis and hypereosinophilia，J. bras. pneumol.35(12) 2009primary complex 原发性肺结核原发性肺结核•胸内淋巴结结核 原发病灶很轻微或吸收后，仅见肺门、纵隔淋巴结肿大 淋巴结内可见低密度区（坏死或液化）、钙化，周围常有浸润血行播散型肺结核Hemo-disseminated pulmonary tubercosis1.急性血行播散型肺结核2.亚急性血行播散型肺结核3.慢性血行播散型肺结核Acute hemo-disseminated pulmonary tubercosis •又称急性粟粒型肺结核（acute miliary tuberculosis） ⑴⑴ 双肺弥漫性粟粒样（1-3mm）结节：病理改变为干酪病灶伴周围炎 ⑵⑵ 三均特点：结节分布分布均匀、大小大小均匀、密度均匀。

Subacute&chronic hemo-disseminated pulmonary tubercosis•三不均：分布不均匀（多见于上中野）、大小不等、密度不均（软组织密度和钙化均可见）的双肺多发结节 有时可见纤维索条、胸膜增厚 Secondary pulmonary tuberculosis•Infiltrative pulmonary tuberculosis 活动的浸润性肺结核常见征象 ①① 斑片状实变，边缘模糊 好发于上叶尖后段、下叶背段 Secondary pulmonary tuberculosis ②② 肺叶或段实变 ：边缘模糊，密度不均匀，可见支气 管充气征或（和）空洞，常见干酪性肺炎（caseous pneumonia）Secondary pulmonary tuberculosis③③结核空洞：引流支气管呈索条轨道影与空洞相连； ④④支气管播散：沿支气管分布的斑片实变，病变可融合，为干酪样物质经支气管引流时，沿支气管播散结核性空洞Secondary pulmonary tuberculosis•稳定的浸润性肺结核常见征象 1.间质结节：常排列成花瓣样，是肺结核的典型表现。

病理改变为增殖增殖性病变—树芽征Secondary pulmonary tuberculosis（2）结核球（tubernculoma）:边界清晰的类圆形结节密度较高，内常有钙化，裂隙样或新月样空洞，周围可见卫星灶病理改变为纤维组织包绕的局限性干酪性肺炎 （3）结核病灶愈合的常见征象：包括钙化和纤维索条 Secondary pulmonary tuberculosis•慢性纤维空洞型肺结核（chronic fibrous cavitary tuberculosis ）长期迁延不愈，形成似空洞伴明显纤维病变为主的慢性肺结核⑴ 纤维空洞多位于中上肺野，空洞内壁较光整，纤维空洞多位于中上肺野，空洞内壁较光整，周围有大量纤维索条，斑片状实变，小结节，钙周围有大量纤维索条，斑片状实变，小结节，钙化；化；Secondary pulmonary tuberculosis⑵⑵ 病变肺叶萎缩，肺门上移，后前位提升肺纹理呈垂柳状⑶⑶ 患侧胸膜肥厚增厚、 粘连⑷⑷邻近胸廓塌陷，肋间隙变窄⑸⑸健侧肺代偿性肺气肿；⑹⑹支气管播散Tuberculous pleuritis•胸膜变态反应性炎症 分: 干性胸膜炎 渗出性胸膜炎；•干性胸膜炎 无异常表现，或仅表现为肋膈角变钝，膈肌活动受限；Tuberculous pleuritis• 渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 游离性或局限性胸腔积液，胸膜游离性或局限性胸腔积液，胸膜肥厚、粘连、钙化。

肥厚、粘连、钙化Make Presentation much mor fun纵隔病变纵隔病变 mediastinal lesion•位置异常 abnormal position• 见于肺不张、肺纤维化、胸膜肥厚、支气管异物、肺气肿、胸腔积液等纵隔右移纵隔右移纵隔病变纵隔病变 mediastinal lesion•形态异常 Abnormal shape•Enlarge ： 出血，炎症等 纵隔病变纵隔病变 mediastinal lesionØLocal mass 见于肿瘤， 肿瘤样病变纵隔病变纵隔病变 mediastinal lesion•好发部位:1.前纵隔：胸骨后甲状腺，胸腺瘤，畸胎瘤2.中纵隔：支气管囊肿，淋巴瘤，心包囊肿3.后纵隔：神经源性肿瘤纵隔病变纵隔病变 mediastinal lesion•X线检查–区分囊性或实质性、血管性或非血管性•CT检查–区分实质性或囊性–区分实质性病变为脂肪性或非脂肪性–区分囊性病变为血管性或非血管性•MRI检查–区分脂肪性、实质性、含液性及血管性病变。