急性肾功能衰竭.ppt

急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 徐伟定义 　　急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)是一组由多种原因使两肾排泄功能在短时间内急剧下降，导致氮质代谢产物积聚和水、电解质紊乱，从而出现急性尿毒症的临床综合征 本综合征如能早期诊断、及时抢救和合理治疗，多数可逆病因与临床类型 肾前性急性肾功能衰竭 肾后性 肾性 病因与临床类型1肾前性：2 　 　　任何病因引起的休克(至少4小时以上)或因有效血容量急剧减少，使肾脏严重缺血而导致的急性肾衰它是机体对肾脏低灌注的一种生理反响，也是ARF最常见的原因肾前性－常见病因1. 有效血容量减少：①体液丧失：a) 各种原因引起的大出血；b) 剧烈呕吐、胃肠减压、各种因素引起的剧烈腹泻致丧失胃肠液；c) 烧伤、创伤时大量渗液，过度出汗、脱水引起的大量体液丧失；d) 垂体或肾性尿崩症及利尿剂过度应用肾前性－常见病因②失血或体液在体内局部积聚：各种原因引起的大出血、创伤后血肿、血胸、血腹等③败血症所致的循环血容量缺乏及休克。

肾前性－常见病因2.心输出量减少 严重心肌病和心肌梗死所致的泵衰竭、严重心律失常引起的血循环不良、心包填塞等 3.药物、麻醉、脊髓损伤诱发的低血压休克肾前性－常见病因4.急性溶血 血型不合的输血、机械性溶血、挤压伤或烧伤时血红蛋白和肌红蛋白尿，致肾小管堵塞、坏死5.其他 如过敏性休克、失钠性肾炎、肾上腺皮质功能危象等病因与临床类型2肾后性：3 　　肾后性急性肾衰比较少见，临床上常出现突然的尿闭肾后性－常见病因1.尿道阻塞 尿道狭窄、膀胱颈阻塞、前列腺肥大2.神经性膀胱 神经病变、神经节阻断剂3.输尿管阻塞 结石、血块、结晶〔如磺胺、尿酸〕阻塞输尿管、盆腔手术时无意结扎输尿管、腹膜后纤维化 病因与临床类型3肾性： 　 　　直接或间接损害肾实质的各种肾脏疾病导致的急性肾衰，是急性肾衰的常见病因 肾性－常见病因1. 肾小球肾炎　急性链球菌感染后肾炎、 急进性肾炎、狼疮性肾炎、过敏性肾炎等此类病例大多有原发病伴肾小球肾炎的临床表现2. 肾血管病变　恶性高血压诱发的肾小动脉纤维素样坏死，常可导致急性肾功能恶化；弥散性血管内凝血可导致双肾皮质坏死；肾动脉栓塞或血栓形成。

肾性－常见病因3. 间质及小血管病变　急性肾盂肾炎常伴肾小管及间炎症，病毒感染如流行性出血热、恶性疟疾及药物过敏反响所致的急性间质性肾炎，肾移植后的排斥反响所致的急性肾衰(常见为间质和小血管病变)4. 肾乳头坏死　糖尿病或尿路梗阻伴有感染时，可发生双侧肾乳头坏死；镰形细胞贫血急性发作时，乳头部供血缺乏，可出现双侧乳头坏死，导致急性肾衰肾性－常见病因5. 药物　肾毒性药物、化学物质、药物过敏6. 其他　妊娠高血压综合征、羊水栓塞、产后不明原因的急性肾衰、各种原因引起的急性溶血性贫血等临床特点1. 少尿　在纠正或排除急性血容量缺乏、脱水、尿路堵塞等肾外因素后，尿量仍少于17ml／h或400ml／24h有些病例虽无少尿，甚至有尿量增多的情况，但如果尿比重固定、血尿素氮持续上升，那么为非少尿型急性肾衰少尿时间长短不一，从几小时到6周或6周以上少尿型急性肾功能衰竭平均10～16日，非少尿型急性肾功能衰竭那么5～8日临床特点2. 电解质紊乱　主要表现为高钾血症，伴有低血钠、高磷血症、低钙血症3. 高氮质血症　轻者可引起厌食、恶心呕吐、腹泻、出血倾向，严重时可出现嗜睡、躁 　 动、谵妄，甚至出现抽搐、昏迷。

临床特点4. 代谢性酸中毒　出现乏力、麻木、嗜睡、反响迟钝、呼吸深而快、心肌收缩无力、心律失常、心排血量降低、血压下降，严重时可危及生命5. 水中毒　肾脏排水减少，如不控制水分摄入，那么可发生水中毒表现为全身浮肿、高血压、肺水肿、脑水肿，甚至抽搐、昏迷或并发心衰而死亡实验室检查1. 尿液检查① 尿常规：尿呈酸性，有较多的蛋白质、红细胞、上皮细胞及管型宽大、棕色管型为肾衰竭管型，有较大的诊断意义② 尿比重：常固定于左右③ 尿钠浓度测定：正常值为20mmol/L(20mEq/L)急性肾衰有肾实质性损害时，尿钠常>40mmol/L④ 尿渗透压：降低[<400mmol/L(400mOsm/kg)]实验室检查2. 血生化检查　血中肌酐、尿素氮在急性肾衰早期即可升高血钾迅速增高，血钠、血氯、血钙常降低实验室检查3. X线检查 ①尿路平片：从肾影大小获知有无慢性肾疾患及输尿管结石梗阻②逆行肾盂造影：考虑有梗阻性病变的患者，应先作此检查③肾动脉造影：对肾动脉栓塞有诊断意义实验室检查4. B型超声检查　可测定肾脏大小以及观察肾盂或尿路系统的状况，有助于确定肾后性梗阻。

5. 同位素检查　早期肾图可显示肾前缺血、肾后梗阻及肾器质性病变、肾功能衰竭的不同曲线，对病情判断有一定意义恢复期可通过肾图观察肾功能恢复情况诊断1. 病因　有引起急性肾小管坏死的病因2. 病症　突然出现少尿或无尿(局部为非少尿型)3. 尿液异常　尿蛋白++～+++；镜检有红、白细胞，肾小管上皮细胞管型及(或)粗大管型；尿比重低，等渗尿，尿钠含量增加诊断4. 生化检查　血尿素氮、肌酐逐日升高，每日血尿素氮升高>10.7mmol/L，肌酐>176.8 mmol/L 5. 有尿毒症病症6. B超　显示肾脏体积增大或呈正常大小 诊断7.肾活检　凡诊断不明者均应作肾活检 以明确诊断、决定治疗方案及估计预后急性肾功衰竭与脱水的鉴别工程 急性肾功衰竭 脱水 1.病史 休克 中毒 创伤 手术等 体液丧失摄入缺乏2.尿比重 低固定于1.010上下 在1.020以上3.尿常规 蛋白+ 可有红细胞及 正常 颗粒管型等 4.尿钠 高于40毫当量/升 至少 多低于15毫当量升 不低于30毫当量/升5.红细胞压积 正常或下降 上升6.血浆蛋白 正常或下降 上升急性肾功衰竭与脱水的鉴别7.血钠 下降 不定8.血钾 上升较快 轻度上升 或下降9.氮质血症 明显 轻度10.中心静脉压 正常或偏高 低于正常11.尿 血浆尿素比值 <5 >512.液体补充试验 尿量不增加 尿量增加病程 急性肾功能衰竭分三个阶段，即少尿、多尿期和恢复期。

但并非所有的急性肾功能衰竭均有无尿或少尿，由于同时存在的肾小管功能损害程度变化很大，故尿量有很大不同，有很多急性肾衰患者仍能维持1000-2000 ml尿量治疗原那么一. 消除病因 治疗原发病二. 针对发病机制的主要环节采取治疗 措施1. 及时纠正血容量　补足血容量，改善微循环2. 解除肾血管痉挛　血管活性药多巴 胺60～80mg参加5％葡萄糖溶液中静滴 治疗原那么3. 解除肾小管阻塞　速尿40～100mg，每4～6小时1次静注，有利尿、冲刷肾小管及解除肾小管阻塞的作用4. 伴DIC　用肝素6250～12500u参加10％葡萄糖溶液500ml中静滴，监测凝血时间，不宜超过20分钟治疗原那么 三. 少尿期治疗 从发生不可逆性肾功能衰竭到开始发生尿量增多，这一阶段称之为少尿期这一段时间长短不一，从几小时到6周或6周以上少尿型急性肾功能衰竭平均10～16日，非少尿型急性肾功能衰竭那么5～8日治疗原那么1.严格限制入液量　必须严格控制液体的摄入，量出为入，防止中毒每日入量为前一天液体排出量(包括尿、大便、呕吐物、创口渗出液等)十500ml(为不显性失水减去日生水量)。

治疗原那么2.饮食疗法　少尿初期48～72小时禁食蛋白质，以后每日20～40g蛋白质，采用透析疗法后放宽蛋白质摄入量的限制热量按125.52kJ/kg(30kcal/Kg)计算，每日至少供给100g葡萄糖，以减少体内蛋白的分解代谢、减轻氮质血症和预防酸中毒同时供给充足的复合维生素B和维生素C，并调整钠的摄入量，使之与排出量相等治疗原那么3. 防治高钾血症　含钾高的食物、药物和库血均应列为严格控制的工程当出现高钾血症时，可用以下液体静滴：10%葡萄糖酸钙20ml、5%碳酸氢钠200ml、10%葡萄糖500ml加正规胰岛素12u疗效可维持4～6小时，必要时可重复应用严重高钾血症时，需透析治疗治疗原那么4. 纠正酸中毒　出现酸中毒的临床病症或血清碳酸氢盐低于15mmol/L(15mEq/L)时，应考虑输注碱性药物5. 控制感染　一般不主张预防性应用抗生素，以防止在患者抵抗力低下时有抗药性细菌侵入繁殖，致治疗困难感染发生时宜选用无肾毒性抗生素，如青霉素，红霉素，氯林可霉素，氟霉素以及除头孢噻啶、头孢噻吩外的头孢菌素等治疗原那么6. 透析疗法　 早期预防性透析是指在出现并发症之前即开始透析，以尽早去除体内过多的代谢废物和水分，减轻中毒病症，促进肾功能早期恢复。

早期预防性透析治疗是降低病死率、提高存活率、减少并发病的关键措施治疗原那么四. 多尿期治疗 当尿量逐渐增多达500ml以上时，那么渐进入多尿期，2～3日后尿量可达1000ml，此期一般2～3周多尿期开始时，肾功能并未立即恢复，肾小球滤过功能仍可继续下降，多尿期由于大量利尿，钾及其它电解质丧失很多，可造成严重的电解质紊乱因此多尿期患者并未脱离危险，此期内死亡人数约占急性肾功能衰竭死亡总数的1/4治疗原那么1. 加强营养　此期应营养充分，给予高糖、高维生素、高热量饮食，并给予优质蛋白、必需氨基酸制剂等一切营养尽可能经口摄入2. 水及电解质平衡　输入量一般为尿量的2/3或1/2，否那么会使多尿期延长尿量超过2000ml/d时应补充钾盐经常监测血清钾、钠、尿素氮及肌酐等，并结合临床情况随时调整治疗原那么五. 恢复期治疗　　　当血尿素氮及肌酐显著下降后，肾功能可逐渐恢复，但肾功能的完全恢复需一年或更长时间体力那么于半年内恢复增强体质，加强营养，适当锻炼，以促进机体早日康复，应尽量防止一切对肾脏有害的因素如妊娠、手术、外伤及对肾脏有害的药物定期查肾功能及尿常规，以观察肾脏恢复情况。

护理重点一. 病情观察1. 尿的观察　急性肾衰临床最显著的特征是尿的变化但凡有引起急性肾衰的病因存在，即应密切观察尿量及尿比重的变化，必要时查血生化，以期尽早发现急性肾衰初期病人少尿期一般持续10～14天，也可短至2～4天或长达1个月以上少尿期愈长，预后愈差因此在肾衰病人的治疗与护理中应每小时测量1次尿比重与尿量当24小时尿量增至400ml以上，即为多尿期的开始，一般尿量可达3000ml以上多尿期历时约2～3周左右2. 肾功能监测护理重点3. 水与电解质平衡的观察　① 每日测定尿素氮、肌酐、K+、Na+、Cl-、血气分析、白细胞、血红蛋白等实验室指标Ca2+、P-、Mg2+尿酸等应每周测定2次 护理重点②严格记录24小时出入量排出量应包括尿、粪、呕吐物，伤口渗出液、胃肠减压量及不显性失水等入量那么包括输入液体、饮水及摄入食物中所含之水份应注意患者体温、室温及温度的变化，患者有发热、出汗多或换气过度均可增加其失水量，一般体温每升高1℃，每小时失水量一般增加约0.1ml/kg，室内温度的上升、温度的降低亦可使机体丧失水分增加，室温超过30℃，每升高1℃，不显性失液量那么可增一般加13%，因此准确记录出入量，对于急性肾功能衰竭的病人极为重要。

如条件允许，每日应测体重1次当病人不能理解或不能耐受时，应主动向病人解释限制水、盐摄入及记录准确的重要性，使病人积极地配合治疗护理重点密切观察补液量是否适宜，可参考以下指标：① 每日体重下降0.2～0.5kg② 血钠保持在130mmol/L(130mEq/L)如血钠明显降低，那么提示可能有水过多③ 中心静脉压>1kPa(10cmH2O)、颈静脉怒张、水肿急剧加重、血压增高、脉压增宽、心搏增强等表现，提示体液过多护理重点4. 危重征象的观察① 高血钾是急性肾衰病人常见的致死原因，应密切监测心电变化一旦出现嗜睡、肌张力低下、心律失常、恶心口匿吐等高血钾病症时，应立即建立静脉通路，备好急救药品，并根据医嘱准备透析物品 护理重点② 水中毒是急性肾衰的严重并发症，也是引起死亡的重要原因之一如发现病人有血压增高，头痛、呕吐、抽搐、昏迷等脑水肿表现，或肺部听诊闻及肺底部湿罗音伴呼吸困难、咳血性泡沫痰等肺水肿表现时，应及时报告医生，并采取急救措施护理重点二. 一般护理 1. 卧床休息　急性肾衰病人应绝对卧床休息，以减轻肾脏负担，降低代谢率，减少蛋白质分解代谢，从而减轻氮质血症。

2. 保证营养与热量的摄入　急性肾衰少尿期营养很重要，应尽可能供给足够的热量补充营养的方法如下 护理重点①　口服法：能口服的患者，鼓励尽量口服由于蛋白质的摄入受到限制，最好选用生物效价高的动物蛋白如鸡蛋、牛乳、鱼肉等 ②　管饲法：恶心呕吐、无法进食而胃肠功能正常者，可采用鼻饲胃管尽量选用小号软管可间歇性灌注，也可用泵持续滴入要素饮食注入液的量与浓度宜逐步增加，直至满足需要 ③　静脉营养：不能口服、鼻饲者必须予静脉营养可经中心静脉导管或动、静脉外瘘管(透析用)输入高渗葡萄糖、脂肪乳剂及氨基酸等定时检测血糖，根据需要参加胰岛素 护理重点3. 预防感染　急性肾衰病人机体抵抗力差，极易发生感染，且感染后较正常人难以控制，加之抗生素的应用受到很大限制，故感染是其主要死因之一在护理上应特别注意预防感染的发生 护理重点① 患者最好住单人病房，严格施行床边隔离和无菌操作，以防交叉感染保持室内空气新鲜，定时用紫外线照射消毒② 加强各种留置导管护理留置导尿管者应每日用抗生素溶液棉球清洗尿道口1～2次定期进行尿培养，防止逆行感染：静脉导管停留在同一处静脉内的时间不宜过长。

③ 加强根底护理，改善口腔卫生，保持皮肤清洁，防止褥疮发生护理重点4. 及时正确采取化验标本① 尿检验为肾衰病人主要和经常的监测工程之一，必须及时留取尿标本② 测血尿素氮与血肌酐应抽空腹血③ 测血钠与血肌酐应在留取尿标本的同时采集血标本，以获得比照值④ 测定内生肌酐去除率时，试验前素食3天，排除外源性肌酐，防止剧烈活动收集24小时尿液应准确，勿忘加防腐剂试验时采血测定血肌酐病例 患者：男性，26岁过量饮酒后长时间持续单一姿势僵卧，后出现肢体肿胀、疼痛、大片淤斑来院辅检：肌红蛋白尿，血清肌酸激酶(CK)及其他酶(转氨酶、乳酸脱氢酶等)均有不同程度的升高，CK高达1000 U／L以上，合并急性肾功能衰竭病例 1 治疗：•积极补液治疗：增加有效循环血量，进一步减轻肾脏损伤•碱化尿液：予以5％ 碳酸氢钠碱化尿液促进肾小管内肌红蛋白排泄，同时纠正酸中毒与高血钾•利尿：在补液充足的情况下予以呋噻米或布美他尼静推•血液净化治疗护理•血液净化护理 严格执行无菌技术操作，机器运行过程中，密切监测动脉压、静脉压、跨膜压、置换液量及各动力泵运转情况，及时发现运行中有无凝血、漏血、血路不畅等情况，并排除报警故障。

治疗时根据血生化情况调整电解质用量，监测APTT，根据APTT随时调节抗凝剂用量护理•病情监测 采用24 h心电监护监测生命体征、心电图及血氧饱和度的变化，特别是血压的变化；急性期每小时监测尿量，注意尿液颜色，准确记录24 h出入水量；严格控制输液量及输液速度护理•预防感染 中心静脉置管最常见的并发症是感染感染可进一步加重肾脏损伤，延长肾功能恢复时间，所以插管时需严格遵守无菌技术操作，保持穿刺部位清洁，预防导管感染如疑感染，应拔出导管并做导管前端细菌培养，对症用药，更换导管留置位置保证中心静脉导管夹子在非透析情况下处于关闭状态，观察肝素帽有无脱落护理 治疗间期应指导患者卧床休息，注意个人卫生，保持口腔、皮肤、会阴部清洁；卧床患者应定期翻身叩背，防止发生肺部感染；保持室内环境清洁、整齐、安静、空气清新，每日开窗通风，减少探视人员护理•饮食护理 ARF早期，应保证摄入足够热量，给予低盐优质蛋白饮食，食盐摄入量<3 g／d，摄入的蛋白质应选用富含必需氨基酸高效价蛋白质如动物蛋白，占蛋白质摄人量50％ 以上，在血液净化阶段蛋白质摄入量1.2 g／kg·d，停止透析后肾功能逐渐恢复阶段，减少蛋白质摄人量0.8 g／kg·d；补充各种维生素，少食含磷较高的食物如动物内脏。

护理•皮肤护理 由于肌痛，肌肉及皮肤肿胀，患者床上活动受限，易造成压疮护士应协助患者翻身，动作轻柔严禁推、拉、托；肿胀和瘀斑的部位可用马铃薯片湿敷，减轻水肿和疼痛必要时铺按摩床垫护理•肢体功能锻炼• 由于RM至肌肉损伤，肢体肿胀，活动减少，肢体长时间受压会造成神经损伤护士应指导患者进行肢体功能锻炼急性期卧床休息，减少活动，在病症减轻后，应鼓励患者适当床上主动或被动运动，以患肢肌主动收缩活动为主如屈伸肘、膝关节，抬高双臂双腿动作，病情好转后，在家人扶持下行走，锻炼循序渐进，逐渐增加锻炼强度和时间护理•出院指导• 指导患者遵医嘱按时服药，定期门诊随诊，复查血常规、肝肾功能、电解质等；养成良好生活习惯，作息规律，饮食上应低盐优质蛋白饮食，必须戒酒；适当活动，循序渐进，防止劳累，预防感冒，保持乐观情绪，禁用 肾毒性药物；加强患侧肢体功能锻炼，以利于早日康复谢谢 谢谢。