中华慈善总会 爱必妥慈善援助项目 申请表.pdf

中华慈善总会爱必妥慈善援助项目申请表患者姓名：申请日期：亲爱的患者：中华慈善总会爱必妥慈善援助项目是中华慈善总会接受默克雪兰诺有限公司捐赠爱必妥药品而设立的慈善项目，为帮助申请人顺利得到援助，特作如下公告：申请条件医学条件：18 周岁以上的患者，本人知晓自己患 KRAS 野生型转移性结直肠癌，经本项目注册医生医学评估为符合爱必妥中国药品适应症，并能从爱必妥继续治疗中获益患者在接受爱必妥药品治疗期间必须有可医学评价病灶经济条件：低保患者以及经济上无法持续承担爱必妥治疗费用的中国大陆患者申请材料由中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室审核，不符合条件的患者不能得到项目援助因援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助项目要求患者必须如实提交所有材料，凡提交虚假材料或不如实提交所需材料者，将彻底失去受助资格患者及家属须积极配合，保证与项目办公室通讯联络畅通，主动拨打项目热线咨询、主动登录项目网站查询相关信息因患者自身原因导致申请、受助等延误的，患者自行承担责任受助患者必须每次亲自按时到指定发药点领取援助药品，按时接受医学随访如有任何违反项目援助规定、干扰项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况，将取消受助资格。

项目注册医生评估暂停使用爱必妥的患者或因自身原因不能按时领药的患者，请患者或直系亲属及时与中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室联系说明情况超过 1 个月未按时领药并且不主动向项目办公室做任何说明的患者将视作自动放弃受助资格项目办公室定期对受助患者进行医学和经济抽查，请患者妥善保存影像学检查等病理资料原件如不配合抽查或者抽查结果不合格，将取消受助资格本项目为慈善项目，本会工作人员或参与医生不得对您收取任何费用如发现上述行为，请您立即举报如您或您的家属有向上述人员行贿的行为，将失去受助的机会中华慈善总会爱必妥慈善援助项目患者告知书（请逐条仔细阅读后，在患者知情同意书上签字）无论因任何原因退出援助项目时，中华慈善总会要求您将未使用过的爱必妥援助药品全部退回项目办公室不得将援助药品出售或转赠他人，一经发现立即取消受助资格并视具体情况追究相应责任特别声明本项目为慈善项目，患者自愿参加，需患者本人直接申请，项目办公室不接受任何其他人员代表患者进行项目申请患者需充分理解并愿意承担爱必妥单药治疗或与化疗联合可能产生的所有不良反应服药过程中可能会出现不可预知的不良事件，必要时默克公司会联系治疗医生或者患者本人进行不良事件的随访。

患者应遵从医嘱，以规范治疗为原则，定期随访，及时接受治疗中华慈善总会对患者的病情和治疗，以及援助药品所可能产生的任何不良反应不承担任何责任和义务在配送援助药品过程中，因无法抗拒原因导致援助药品中断或延误，中华慈善总会不承担任何责任和义务项目注册医生作为中华慈善总会医务志愿者无偿参与项目，其职责是依据本人的专业能力和职业技能为需要援助的患者提供医学评估、医学随访并开具项目专用处方申请项目均按项目办公室发出的正式信息为准，项目办公室不为患者误听其它渠道信息产生的后果承担责任如有任何疑问请致电中华慈善总会爱必妥慈善援助项目热线咨询，以准确、详实的了解项目申请程序及相关要求除审计和政府要求的信息披露之外，中华慈善总会承诺不把涉及患者个人隐私的信息提供给任何第三方对申请和受助中出现任何问题，患者与项目办公室协商解决协商不成，在中华慈善总会所在地法院依法判决中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室对项目拥有最终解释权中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室2015 年 1 月患者签字： 签字日期：患者保留（敬请留存）中华慈善总会爱必妥慈善援助项目患者告知书（请逐条仔细阅读后，在患者知情同意书上签字）亲爱的患者：中华慈善总会爱必妥慈善援助项目是中华慈善总会接受默克雪兰诺有限公司捐赠爱必妥药品而设立的慈善项目，为帮助申请人顺利得到援助，特作如下公告：申请条件医学条件：18 周岁以上的患者，本人知晓自己患 KRAS 野生型转移性结直肠癌，经本项目注册医生医学评估为符合爱必妥中国药品适应症，并能从爱必妥继续治疗中获益。

患者在接受爱必妥药品治疗期间必须有可医学评价病灶经济条件：低保患者以及经济上无法持续承担爱必妥治疗费用的中国大陆患者申请材料由中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室审核，不符合条件的患者不能得到项目援助因援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助项目要求患者必须如实提交所有材料，凡提交虚假材料或不如实提交所需材料者，将彻底失去受助资格患者及家属须积极配合，保证与项目办公室通讯联络畅通，主动拨打项目热线咨询、主动登录项目网站查询相关信息因患者自身原因导致申请、受助等延误的，患者自行承担责任受助患者必须每次亲自按时到指定发药点领取援助药品，按时接受医学随访如有任何违反项目援助规定、干扰项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况，将取消受助资格项目注册医生评估暂停使用爱必妥的患者或因自身原因不能按时领药的患者，请患者或直系亲属及时与中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室联系说明情况超过 1 个月未按时领药并且不主动向项目办公室做任何说明的患者将视作自动放弃受助资格项目办公室定期对受助患者进行医学和经济抽查，请患者妥善保存影像学检查等病理资料原件如不配合抽查或者抽查结果不合格，将取消受助资格。

本项目为慈善项目，本会工作人员或参与医生不得对您收取任何费用如发现上述行为，请您立即举报如您或您的家属有向上述人员行贿的行为，将失去受助的机会无论因任何原因退出援助项目时，中华慈善总会要求您将未使用过的爱必妥援助药品全部退回项目办公室不得将援助药品出售或转赠他人，一经发现立即取消受助资格并视具体情况追究相应责任特别声明本项目为慈善项目，患者自愿参加，需患者本人直接申请，项目办公室不接受任何其他人员代表患者进行项目申请患者需充分理解并愿意承担爱必妥单药治疗或与化疗联合可能产生的所有不良反应服药过程中可能会出现不可预知的不良事件，必要时默克公司会联系治疗医生或者患者本人进行不良事件的随访患者应遵从医嘱，以规范治疗为原则，定期随访，及时接受治疗中华慈善总会对患者的病情和治疗，以及援助药品所可能产生的任何不良反应不承担任何责任和义务在配送援助药品过程中，因无法抗拒原因导致援助药品中断或延误，中华慈善总会不承担任何责任和义务项目注册医生作为中华慈善总会医务志愿者无偿参与项目，其职责是依据本人的专业能力和职业技能为需要援助的患者提供医学评估、医学随访并开具专用处方申请项目均按项目办公室发出的正式信息为准，项目办公室不为患者误听其它渠道信息产生的后果承担责任。

如有任何疑问请致电中华慈善总会爱必妥慈善援助项目热线咨询，以准确、详实的了解项目申请程序及相关要求除审计和政府要求的信息披露之外，中华慈善总会承诺不把涉及患者个人隐私的信息提供给任何第三方对申请和受助中出现任何问题，患者与项目办公室协商解决协商不成，在中华慈善总会所在地法院诉讼判决中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室对项目拥有最终解释权中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室2015 年 1 月中华慈善总会保留（此页需邮寄）患者签字： 签字日期：患者知情同意书我自愿按程序申请中华慈善总会爱必妥慈善援助项目我已知晓《中华慈善总会爱必妥慈善援助项目患者告知书》的全部信息，并完全接受其中的各项约定我承诺提供的全部材料均真实准确，愿意接受中华慈善总会的调查核实，严格遵守爱必妥项目的各项规定，愿意承担不实申报或违反项目规定导致的包括并不限于申请得不到批准或援助立即终止等后果我在此郑重申明，如因本人或本人亲属任何言行对爱必妥项目、中华慈善总会以及合作方造成损失，我将承担相应责任患者签字： 签字日期：患者保留（敬请留存）患者签字： 签字日期：患者知情同意书我自愿按程序申请中华慈善总会爱必妥慈善援助项目。

我已知晓《中华慈善总会爱必妥慈善援助项目患者告知书》的全部信息，并完全接受其中的各项约定我承诺提供的全部材料均真实准确，愿意接受中华慈善总会的调查核实，严格遵守爱必妥项目的各项规定，愿意承担不实申报或违反项目规定导致的包括并不限于申请得不到批准或援助立即终止等后果我在此郑重申明，如因本人或本人亲属任何言行对爱必妥项目、中华慈善总会以及合作方造成损失，我将承担相应责任中华慈善总会保留（此页需邮寄）一、 填表说明1. 纸质表需要患者用钢笔或圆珠笔逐栏正楷填写，不得涂改电子版及纸质版全部内容不得空缺，没有填“无”2. 患者或直系亲属通过项目网站填写提交《中华慈善总会爱必妥慈善援助项目申请表》，同时把《中华慈善总会爱必妥慈善援助项目医学条件评估表》、病理报告扫描件一并从网上提交等待项目办公室审核3. 纸质表可由患者本人或直系亲属填写，其中患者签字部分必须由患者本人填写，如患者无法写字，需要家属代签字后，由患者本人在自己签名处加盖手印 二、需邮寄的所有申请材料※ 经济证明：1.《中华慈善总会爱必妥慈善援助项目申请表》1 份《患者基本信息登记表》中需加盖公章处的，请到当地民政部门或者所在辖区乡镇人民政府、街道办事处签字盖章；《患者配偶或直系亲属经济情况登记表》根据自身工作状态，由单位人事部门签字并盖人事专用章或当地民政部门或者所在辖区乡镇人民政府、街道办事处签字盖章。

※ 身份证明：1. 患者本人身份证正反面复印件 1 张2. 患者本人和直系亲属（包括患者的父母，配偶，全部子女）的户口薄复印件各 1 份※ 医学证明：1.经项目注册医生签字盖章确认的《中华慈善总会爱必妥慈善援助项目医学条件评估表》1 份2. 病理报告原件提示：不具备上网条件的患者，以上材料请在完成医学评估后邮寄※ 爱必妥药品使用证明：药品必须通过正规渠道购买，发票抬头需是申请人身份证上的姓名自费期原始购药发票（发票显示的用药总剂量不少于 3150 mg/m2）原始发票中相关信息未显示的（如无药品名称、购买数量、单价），需要提供相应的购药明细清单因当地医保报销部分爱必妥治疗费用而不能提供爱必妥发票原件的，需提供发票复印件和当地医保部门关于原件留存以及复印件和原件一致的证明，并加盖当地医保部门专用章以下类型的发票不符合项目要求：单位名称发票；无患者本人姓名发票；非患者本人姓名发票；无购药日期；无药品名称、购买数量、单价等信息且不能提供购药明细清单的提示：完成自费期治疗后，马上邮寄※ 除上述规定的申请材料以外，项目办公室有权要求患者提交其他的材料以上所有纸质材料请勿粘贴 , 并全部使用 A4 纸张打印或复印，使用 EMS 寄送至本项目指定信箱：北京市 100034 信箱 27 分箱 , 收件人：中华慈善总会爱必妥慈善援助项目。

在准备材料和填表过程中有任何问题，请致电中华慈善总会爱必妥慈善援助项目热线咨询（400-686-5525[工作日9:00-18:00]），以准确、详实的了解项目申请程序及相关要求患者及家属须积极配合，保证与项目办公室通讯联络畅通因患者自身原因导致联络不畅、材料准备不充分等导致申请、受助等延误的，项目办公室不承担任何责任中华慈善总会爱必妥慈善援助项目患者基本信息登记表姓名： 性别： 身份证号： 联络人姓名： 与患者关系： ： 邮寄地址及邮政编码 :工。