我国人寿核保单证及问卷2008版.doc

核保单证及问卷使用一览表名称用途规格个险核保申报表个险超越核保权限逐级上报审批A4团险核保申报表团险超越核保权限逐级上报审批A4体检报告公司体检用第一部分为被保险人的健康告知，第二部分记录体检结果及核保医师意见A4生存调查报告凡进行生存调查均需填写此报告A4高保额财务问卷主险累计净风险保额50万元以上使用A4机动车驾驶者问卷告知驾驶大型货运、客运机动车以及从事长途客货运输的职业司机，累计净风险保额在30万以上A4特殊业余爱好及运动问卷被保险人告知参与危险运动及业余爱好A4出国人员问卷（个人）被保险人投保时告知计划出国A4团体出国问卷团体被保险人投保时告知计划出国A4高风险职业问卷告知从事危险职业（该职业意外伤害职业费率在5级以上）且累计净风险保额在30万元以上核保员也可根据具体情况要求被保险人填写此问卷A4婴幼儿健康状况补充问卷0-2岁婴幼儿投保补充告知事项A4女性健康补充问卷投保关爱女性A、B保险使用A4残疾问卷残疾者投保补充告知事项A4饮酒问卷告知饮酒者投保补充告知事项A4糖尿病问卷糖尿病患者投保补充告知事项A4高血压问卷高血压患者投保补充告知事项A4哮喘问卷哮喘患者投保补充告知事项A4肿瘤问卷肿瘤患者投保补充告知事项A4贫血问卷贫血患者投保补充告知事项A4病史问卷告知病史者投保补充告知事项A4血尿问卷血尿患者投保补充告知事项A4补充告知问卷进行部分保全核保时使用A4补充告知问卷（团体）团体投保时使用A4肝病问卷告知有肝炎、乙肝病毒携带、肝功异常者投保补充告知事项A4甲状腺疾病问卷甲状腺疾病患者投保补充告知事项A4乳腺疾病问卷乳腺疾病患者投保补充告知事项A4煤矿调查问卷煤矿企业团体投保补充告知事项A4中国人寿保险股份有限公司个险核保申报表上报公司上报日期投保人： 性别： 年龄： 周岁 是被保险人的： 年收入： 万元被保险人：性别：年龄： 周岁年收入： 万元受益人：性别：年龄： 周岁是被保险人的：险 种保 额及 交费 期已保险种、保额、生效时间、交费方式、承保决定累计净风险保额风险型寿险 万元意外险 万元储蓄型 万元累计年交保费健 康 因 素身高(cm)：体重(kg)：BMI：血压： mmHg 脉搏： 次 /分血液检查：B超：家族病史□ 个人病史□心电图：尿：胸片：其它：健 康风 险评 估非健康风险评估上报公司核保决定及签字核保决定：核保员： 日期：最高核保权限人： 日期：审批公司核保意见及签字核保意见：核保员签字：日 期：批复意见：负责人签字：日 期：中国人寿保险股份有限公司团险核保申报表上报公司上报日期投保团体名称投保人数比例本次投保情况险种及保额险种名称保额情况（最高、最低、是否均一）对应费率保费11223344超保额人员、高风险职业类别人员、健康状况异常人员情况、高风险地区情况等 既往承保情况（重点说明承保费率及理赔情况）上报公司核保意见核保意见：核保员签字： 日期：负责人意见：最高核保权限人： 日期：审批公司核保意见核保意见：核保员签字： 日期：综合批复意见：负责人签字： 日期：照片中国人寿保险股份有限公司体 检 报 告 T1□ T2□ T3□ T4□ T5□ ECG□ X线□ B超□ 被保险人姓名 性别 年龄 岁 体检时间 投保单号 工作单位 职业 一、告知事项：以下各栏请被保险人自行填写或由体检医师逐项询问填写，经被保险人审核无误后签名。

并敬请注意：如有遗漏或告知不实之事，将影响保险合同效力1．A、您的合同医院或经常看病医院（列举1-3个区县级以上医院）： 是 否 B、您最近一次看病日期、原因、有何诊治：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □ □ C、您在未来的一个月内是否计划接受住院治疗：＿＿＿＿＿＿＿＿ □ □2．A、您是否抽烟 ，已抽＿＿年，每日＿＿支 □ □ B、您是否饮酒 ，品种＿＿、度数：低、中、高，每日＿＿两 □ □ C、您曾否使用任何成瘾性药物或麻醉剂或接受戒毒治疗 □ □3．您是否因以下哪项接受过治疗，或有以下症状、疾病：（一）一般情况 食欲改变、大小便异常、肢体浮肿、体重变化（＞5Kg/年） □ □（二）呼吸系统 持续声嘶、咳痰、咯血、血痰、哮喘、肺结核、胸膜炎、慢支、肺气肿 □ □（三）循环系统 胸闷、心悸、气短、晕厥、心脏杂音、任何原因的心血管疾病 □ □（四）消化系统 吞咽困难、腹痛、腹泻、黑血便、炎症溃疡、疝、痔、胃、肝、胆、胰、脾异常 □ □（五）泌尿系统 排尿困难、血尿、蛋白尿、结石、肾炎、前列腺炎 □ □（六）血液系统 贫血、紫癜、不明原因出血、白血病、血友病、曾被建议不宜献血 □ □（七）神经系统 头痛、抽搐、中风、意识障碍、癫痫、帕金森氏症、精神异常 □ □（八）运动系统 四肢及关节胀痛畸形、脊柱畸形、肌肉萎缩、运动障碍、瘫痪 □ □（九）五官科系统 近视、失明、耳聋、青光眼、白内障及其他眼、耳、鼻、喉、口腔疾病 □ □（十）内分泌系统 糖尿病、甲亢、痛风、风湿、类风湿病、红斑狼疮等胶原及结缔组织病 □ □（十一）其他疾病 肿瘤、职业病、地方病、遗传性疾病、健康欠佳而不能确定病名 □ □（十二）您或您的配偶是否接受艾滋病诊治或曾否在过去六个月内持续超过一星期有下列病症：疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃疡 □ □4．儿童 紫绀、蹲踞现象、先天畸形、传染病史、未按时完成预防接种 □ □5．家族中是否有癌症、糖尿病、高血压、心脏病、肾病、乙肝病毒携带、精神病、自杀、遗传病 □ □6．过去5年内接受诊断性检查如：X线、心电图、CT、B超、内窥镜及手术活检等 □ □7．妇女 是否怀孕，若“是”___月；是否曾异常妊娠、不规则阴道出血、子宫、附件、乳房疾病 □ □8．是否还有上述未提及到的任何精神及身体方面的异常。

□ □病史记录（病名、患病时间、诊治医院、主治医师及治疗结果）及详细说明栏：医师签字： 年 月 日生存年龄健康状况（病名）发病年龄死亡年龄死亡原因兄弟姐妹 死亡原因被保险人生父健在人数生母死亡人数声明及授权:① 本人对此告知事项均已了解，所填各内容均属事实并确无欺瞒上述一切陈述及本声明将成为发出保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分② 本人谨此授权任何机构或人士，凡知道或拥有任何有关被保险人健康情况纪录者均可将资料提供给中国人寿保险股份有限公司被保险人或法定监护人（签字）： 年 月 日二．体检医师报告（此部分报告属内部资料，诊察时不得有与体检无关人员在场）注意事项：① 体检医师与被保险人相识敬请回避 ② 本报告是本公司与医师的保密文件，任何情况下不能向客户或第三者透露1身高 cm体重 kg胸围 cm腹围 cm如回答“是“，请详细说明2外表是否呈病态、怀疑有不良嗜好或有任何特殊（疤痕、胎记、蜘蛛痣、肝掌、残疾及贫血貌、黄染、溃疡浮肿） 是□否□医师签名3A． 血压（如异常请记录三次） 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）B． 脉搏一分钟脉搏次数每分钟早搏次数 休息运动后三分钟后4心脏：心率、节律异常，心界扩大、呼吸困难、下肢浮肿，心脏杂音（部位、强度、时期 、传导）是□否□5呼吸：胸廓变形、胸部叩、听诊异常是□否□6消化：腹部压痛、抵抗、包块、黄疸、腹水症、肝脾肿大及其他（肝、胆、胰、脾、。