双相情感障碍防治指南ppt课件.ppt

双相情感障碍防治指南双相情感障碍防治指南.目录目录l第1章 双相障碍概要l第2章 双相障碍临床评估l第3章 双相障碍诊断与鉴别l第4章 双相障碍治疗建议l第5章 特殊类型、人群与治疗监测l第6章 双相障碍治疗循证医学证据l第7章 疾病管理.第第1章章 双相障碍概要双相障碍概要l双相障碍第一版2007年l双相障碍第二版2015年.双相障碍第二版的特点双相障碍第二版的特点l1、与第一版一样，重点在治疗，提出双相障碍的治疗建议l2、参照更多最新的循证医学的证据锤炼而成l3、参考文献：第一版指南，加拿大心境和焦虑治疗指导组/国际双相障碍学会(IS-DS) ，美国精神病学协会（APA），英国国立卫生与临床优化研究所（NICE），世界生物精神病学联合会(WFSBP)，英国精神药理协会(BAP)等双相障碍概念双相障碍概念l双相障碍也称双相情感障碍，一般是指临床上具有躁狂发作或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍l在心境障碍的长期自然病程中，仅有躁狂或轻躁狂发作者非常少见（1%），所以ICD-10及DSM-5也归为双相障碍流行病学概况流行病学概况l西方发达国家90年代5.5%-7.8%，2013韩国7.6%-9.8%，2009年中国内地0.13%。

发病机制发病机制l一、分子遗传 遗传度高达85%l二、神经影像l1、结构性影像学 CT、MRI，反映脑部结构的形态学改变双相障碍患者：前额叶、边缘系统局部灰质容量减少及白质结构异常，非特异性脑室扩大等l2、功能性影像学 SPECT、PET、fMRI，还可以反映脑功能状态的变化双相障碍抑郁发作时全脑血流/代谢弥漫性减低，躁狂发作时全脑血流增加和代谢亢进大多数fMRI研究结果显示，与情绪调节相关的皮质-边缘系统通路过度激活可能导致了双相障碍的情感症状发作SPECT-单光子发射计算机断层扫描；PET-正电子发射计算机扫描；fMRI-功能性磁共振成像.l三、神经递质l1.5-HT和NE 躁狂5-HT NEl2.DA DA激动剂可以导致躁狂发作，溴隐亭有抗抑郁作用；新型抗抑郁药（安非他酮）主要阻断DA的再摄取l3.Ach 躁狂NE，Ach ；抑郁NE ，Ach 溴隐亭：常用来治疗帕金森综合征、闭经泌乳综合征.l4、谷氨酸（Glu）、r-氨基丁酸（GABA） 中枢神经系统中谷氨酸作为兴奋性氨基酸与r-氨基丁酸功能具有相互制约作用抗癫痫药具有提高脑内GABA浓度，可以作为心境稳定剂使用l5、神经肽Y（ NPY ） 抑郁 NPY .l四、神经内分泌l1、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA） 抑郁症患者血中皮质醇水平升高 地塞米松抑制实验中出现脱抑制l2、下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT) 18%-25%抑郁发作的患者存在甲状腺功能减退。

l3、下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH） 抑郁患者生长激素分泌减少 皮质醇：也称氢化可的松，是肾上腺在应激反应时产生的一种类固醇激素激素：包括类固醇、性激素、甲状腺激素、垂体激素等荷尔蒙：就是平时所说的“激素”-性激素，包括雄激素、雌激素、孕激素.应激反应应激反应应激反应应激反应HPAHPA轴轴轴轴抑抑抑抑郁郁郁郁症症症症的的的的高高高高皮皮皮皮质质质质醇醇醇醇血血血血症症症症.第第2章章 双相障碍临床评估双相障碍临床评估l一、病史收集l二、体格检查及实验室检查l三、精神检查l四、急症状况l1、自杀风险识别l2、攻击风险识别.l五、量表评定与辅助检查l（一）诊断量表l1、DSM-IV-TR轴I障碍用临床定式检查l2、简明国际神经精神访谈l3、复合性国际诊断访谈l4、神经精神病学临床评定量表l5、情感障碍和精神分裂症检查纲要.l（二）症状量表l1、young躁狂量表 评定躁狂症状的严重程度的他评量表l2、汉密尔顿抑郁量表l3、蒙哥马利抑郁量表l4、抑郁自评量表.l（三）轻躁狂症状筛查问卷l1、32项轻躁狂症状清单l2、心境障碍问卷l3、双相谱系诊断量表. 第第3章章 双相障碍的诊断双相障碍的诊断l诊断标准l1、ICD-10l2、DSM-5l3、CCMD-3lICD-10没有分型lDSM-5分为I型和II型lCCMD-3保留反复发作躁狂症.DSM-TR 双相障碍分类概述双相障碍分类概述双相障碍分类概述双相障碍分类概述* 症状不符和躁狂或抑郁发作的诊断标准具有双相障碍具有双相障碍的特点，但不的特点，但不符和任何一种符和任何一种双相障碍的标双相障碍的标准准许多次轻躁狂许多次轻躁狂发作和抑郁症发作和抑郁症状，持续至少状，持续至少2 2年年一次或多次重一次或多次重症抑郁发作，症抑郁发作，至少有一次轻至少有一次轻躁狂发作，没躁狂发作，没有过躁狂发作有过躁狂发作一次或多次躁一次或多次躁狂或混合发作，狂或混合发作，通常伴有抑郁通常伴有抑郁发作发作未定型的双相未定型的双相障碍障碍环型心境障碍环型心境障碍双相双相 II II 型型双相双相 I I 型型.双相情感障碍的表现是多维的双相情感障碍的表现是多维的轻躁狂轻躁狂躁狂躁狂抑郁抑郁躁狂复发躁狂复发维持维持心境恶劣心境恶劣.心境障碍的分型心境障碍的分型单相单次发作心境恶劣单相反复发作双相I 型双相II型单相情感高涨型环型心境.l躁狂发作的诊断要点l1、持续的情感高涨或易激惹l2、思维联想加快或夸大l3、意志行为增强l4、生理症状:睡眠减少、交感神经功能兴奋l5、精神病性症状l6、极少数出现谵妄性躁狂lICD-10与DSM-5诊断要点接近，病程为1周，轻躁狂为4天提示：在ICD-10中，广泛的兴奋和活动过多也可被认为精神病性症状.病程与预后病程与预后l病程 躁狂发作的自然病程为数周到数月，平均3个月左右；抑郁发作持续时间通常为6个月到1年，平均为9个月。

l预后 双相障碍为自限性病程，但如果不治疗，几乎都要复发50%的患者能够在首次发作后的第一年内自发缓解，终身复发率90%以上，约15%的患者自杀死亡，10%转为慢性状态双相障碍共病问题双相障碍共病问题l1、双相障碍与人格障碍共病l2、精神障碍与躯体疾病共病l3、精神障碍之间的共病.双相情感障碍双相情感障碍: 病情通常未被诊断病情通常未被诊断l60%有双相症状的患者在初次发作的6个月内未得到治疗l35%的双相障碍患者在首发症状后的10年内都未寻求治疗BPD首发首发年龄多在年龄多在1520岁，而确诊在岁，而确诊在2530岁，诊断延误岁，诊断延误10年左右l34%最初的诊断不是双相障碍l正确诊断距第一次就诊的时间平均是正确诊断距第一次就诊的时间平均是8年年l在获得正确诊断之前，患者平均看3.3位医生位医生l2000年全美抑郁与躁郁症协会（DMDA)调查显示60误诊为单相抑郁l而误诊为单相抑郁，使用不正确的治疗，会导致严重的后果l55的患者在抗抑郁治疗期间出现躁狂或轻躁狂发作，延长兴奋时间；23的患者发生新的或加速快速循环发作快速循环发作.l诊断标准问题l对轻躁狂或躁狂发作认识不足对轻躁狂或躁狂发作认识不足 l患者不会自行报告l往往不被看成是一种疾病l社会上常常被看作是正常的或比较好的 目前诊断中存在的问题.双相障碍的诊断率诊断为双诊断为双相相障碍障碍只诊断为抑郁而非双只诊断为抑郁而非双相障碍相障碍既没有诊断为抑郁既没有诊断为抑郁也没有诊断为也没有诊断为双相双相障碍障碍20%31%49%80% 被筛查出是双相阳性的患者被漏诊被筛查出是双相阳性的患者被漏诊.双相情感障碍的抑郁与单相抑郁区别提示双相情感障碍的抑郁与单相抑郁区别提示l躁狂家族史家族史l起病年龄更早，25岁以前岁以前l抑郁发作次数次数更多l处于发病状态的时间相对更多l睡眠过度l精神运动性迟缓l产后发作l体重增加l抑郁不典型l一过性出现兴奋发作l有过精神病性症状l抗抑郁疗效不好，使用过三种以上的抗抑郁剂使用过三种以上的抗抑郁剂l抗抑郁治疗诱发躁狂l轻躁狂人格.第第4章章 治疗原则治疗原则l1、充分评估、量化监测l2、综合治疗l3、全病程治疗l4、全面治疗l5、提高治疗依从性l6、患方共同参与治疗l7、共病治疗.双相障碍躁狂发作急性期规范化治疗程双相障碍躁狂发作急性期规范化治疗程序序.评估患者安全性/社会功能确定患者治疗环境停用抗抑郁药（若使用抗抑郁药）排除品质或医疗因素所致停用咖啡因、酒精或其他精神活性物质心理健康教育、告知疾病及治疗相关知识选用或换用首选推荐方案（包括改良电抽搐治疗）换用首选推荐方案或次选推荐的治疗方案换用次选推荐治疗方案或在原方案中替换或增加1-2种药物重新组织讨论第1步 第2步 第3步 第4步 第5步巩固维持治疗有效有效有效无效无效无效注：无效指药物剂量加至足量治疗2周后躁狂症状无明显改善或躁狂量表减分率30%.躁狂发作急性期药物治疗推荐建躁狂发作急性期药物治疗推荐建议（包含议（包含MECT/ECT）l首选推荐 l单用：锂盐、丙戊酸盐、奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、帕利哌酮等。

l合用：（在锂盐/丙戊酸盐基础上）：奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、抗精神病药+MECTl次选推荐l单用：卡马西平、奥卡西平、氯氮平、ECTl合用：锂盐+卡马西平、抗精神病药+ECT；或在上述基础上加用苯二氮卓类.l不推荐l单用：加巴喷丁、托吡酯、拉莫三嗪、维拉帕米l合用：利培酮+卡马西平、奥氮平+卡马西平.抑郁发作的急性期规范化治疗程抑郁发作的急性期规范化治疗程序序.全面评估，明确诊断第1步第2步优化治疗策略第3步调整治疗策略第4步强化治疗策略第5步从新评估与分析目前用药首选推荐药物未用药次选推荐药物转换或联合首选推荐药物首选/次选推荐药物/转换/联合/增效治疗，可以在心境稳定剂基础上短期联合抗抑郁药物调整治疗方案基础上联合改良电抽搐治疗重新组织讨论巩固维持治疗有效有效有效.规范化治疗程序使用说明规范化治疗程序使用说明l1.治疗前全面评估l2.首选/次选推荐药物l3.联合用药治疗的思考l4.治疗中定期评估l5.优化治疗策略l6.调整治疗策略l7.强化治疗策略l8.重新评估l9.心理治疗l10.抗抑郁剂.抗抑郁剂使用原则抗抑郁剂使用原则l1.抗抑郁药物不适用快速循环发作、混合发作或有严重躁狂发作的患者。

l2.急性期已经使用抗抑郁药物，进入巩固/维持阶段建议逐步减量；双相I型抑郁不能单用抗抑郁药物，双相II型抑郁建议慎用抗抑郁药物l3.SSRIs（帕罗西汀除外）和安非他酮推荐作为首要选择抗抑郁剂，与心境稳定剂合并治疗急性期双相抑郁发作l文拉法辛和三环类等去甲肾上腺素选择性高的抗抑郁剂，因存在更高的转躁风险，通常不作推荐双相双相型抑郁发作急性期药物治型抑郁发作急性期药物治疗推荐建议疗推荐建议l首选推荐：喹硫平（A），奥氮平（A），锂盐+拉莫三嗪（A），锂盐，拉莫三嗪，丙戊酸盐，奥氮平+氟西汀，锂盐+丙戊酸盐，锂盐/丙戊酸盐+喹硫平，锂盐/丙戊酸盐+安非他酮l次选推荐：卡马西平，喹硫平+SSRIs，丙戊酸盐+拉莫三嗪，锂盐+卡马西平，喹硫平+拉莫三嗪，锂盐+MAOI，锂盐/丙戊酸盐+文拉法辛，锂盐/丙戊酸盐/非经典型抗精神病药+TCAsl不推荐：齐拉西酮单药治疗，齐拉西酮或阿立哌唑增效治疗.双相双相型抑郁发作急性期药物治型抑郁发作急性期药物治疗推荐建议疗推荐建议l首次推荐：喹硫平（A）l次选推荐：拉莫三嗪，锂盐，丙戊酸盐，锂盐/丙戊酸盐+SSRIs，锂盐+丙戊酸盐，非典型抗精神病药+抗抑郁药，喹硫平+拉莫三嗪上述药物/组合+MECT.双相障碍巩固期维持治疗双相障碍巩固期维持治疗l目的与意义目的与意义：双相情感障碍是一种慢性发作性疾病，具有治疗中断率高和复发率高的特征。

尽管经过急性期治疗后，症状可减轻或治愈，但治疗2年后达到功能痊愈者不到50%疗效缺乏、不能耐受不良反应和治疗不依从，可能是导致药物中断和症状复发的主要原因维持期治疗的目的在于治疗发作间歇期亚临床症状、提高心理社会功能、防止新的躁狂、轻躁狂或抑郁发作、维持持续的心境稳定维持治疗中，同时辅以心理治疗可提高药物治疗依从性通过定期评估个体治疗过程中的利弊风险，可平衡疗效和安全性双相障碍巩固期维持治疗双相障碍巩固期维持治。