气管插管讲义.docx

气管插管讲义气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人 气管内是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通 畅的最可靠手段气管或支气管内插管是实施麻醉一项安全措施气管内插管的适应证1 在全身麻醉时：呼吸道难以保证通畅者如颅内手术、开胸手术、 需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌， 面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑 制或应用肌松药者；都应行气管内插管2 气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用呼吸衰竭需 要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都 必须行气管内插管3 某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻 醉等气管内插管的禁忌症1 绝对禁忌： 喉头水肿 ， 急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管 损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管2 相对禁忌： 呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱 导插管并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者 插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性 梗阻，因此宜列为相对禁忌证主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致 主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。

麻醉者对插管基本知识未掌握， 插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证气管内插管的优点1 保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管内分泌物2 便于实施辅助呼吸和人工呼吸3 麻醉医生可以远离手术区，尤其适用于颅脑、颌面、五官和颈 部手术4 可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助 呼吸插管前检查与估计 插管前应常规实施有关检查（鼻腔，牙齿，张口度，颈部活动度， 咽喉部情况），并对下列问题作出决定：1 选用何种插管途径（径口 或经鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；2 是否存在插管困难问题，需 采取何种插管方法解决插管前准备 选择合适的气管导管；准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、 牙垫、注射器等；准备麻醉面罩和通气装臵；听诊器、氧饱和度监测 仪经口腔明视气管内插管方法 借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内1. 将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以 右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开2. 左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓 慢推进，可见到悬雍垂将镜片垂直提起前进，直到会厌显露挑起 会厌以显露声门显露声门3. 如采用弯镜片插管则将镜片臵于会厌与舌根交界处（会厌谷），用 力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显 露声门。

如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露显露声门4. 以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口 角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目 经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管 尖端插入声门借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯 后再将导管插入气管内导管插入气管内的深度成人为4〜5cm,导 管尖端至门齿的距离约18〜22cm5. 插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定确认方法有：① 压胸部时，导管口有气流② 人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼 吸音③ 如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾” 样变化④ 病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩⑤ 如能监测呼气末ETC02则更易判断，ETC02图形有显示则可确 认无误经鼻气管内插管 经鼻腔盲探气管内插管方法 将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内1. 插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管 前进的方向2. 以 1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜 的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。

3. 选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔在 插管过 程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左 手调整病人头部位 臵，以寻找呼出气流最强的位臵4. 在声门张开时将导管迅速推进导管进入声门感到推进阻力减 小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患 者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内5. 如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现应将导管退 至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入 气管内插管的并发症1. 插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和 鼻腔的粘膜损伤引起出血用力不当或过猛，还可引起下颌关节脱位2. 浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛； 心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血严重的迷走神经反射可导 致心律失常，甚至心跳骤停预防方法有：适当加深麻醉，插管前行 喉头和气管内表面麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效降压药等3. 气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质 地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽 肿导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻4. 导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术 后肺不张。

导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严 重意外发生因此，插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度， 并常规听诊两肺的呼吸音气管插管操作流程详解只有呼吸道畅通（即开放气道），才有可能进行有效的人工辅助通 气无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸 道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持（第一个 ABCD ）还是高级生命支持（第二个ABCD）,排在第一位“A”的始终 是开放气道气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉 外，在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰 液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件气管插 管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”根据CPR'2000国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标 准”；但不是唯一的金标准，还有其他方法可以临时代替，如无创性 氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等；然而气管插管仍旧是唯 一最可靠的方法一、气管插管的适应症1、各种全麻手术；2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、 颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。

二、相对禁忌症1、喉头水肿；2、急性喉炎；3、升主动脉瘤；4、在心肺复苏时 没有绝对禁忌症三、气管插管的优缺点（一）优点1、保持呼吸道通畅，防止误吸；2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼 吸模式管理，顺利并有效地行正压通气；3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功二）缺点1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险；3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症 导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等四、气管插管方法学分类（一）经口或经鼻插管法：经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好二）明视或盲探插管法i导管盲探2.盲探f手指探触1 逆行引导i弯型喉镜1. 明视f直型喉镜1纤支镜引导五、有关的解剖学知识1 、喉 头喉头位于颈 4 ~ 5 椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼 吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由 9块软骨及其附连的 韧带和 9 条肌肉组成喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分：（1）会厌—— 位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口， 平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视 线，直视下无法窥见。

吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水2）声门裂—— 左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借 助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越 顺利声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后 1/3由杓状软骨声带突 构成3）环甲膜—— 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带， 结构十分薄弱其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水 肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧 急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效 果2、气 管相当于颈7~胸 5椎体前面，全长约为10~14cm,上连环状软骨、 下止隆突；前壁由16~20个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神 经支配气管遇刺激后易发生剧烈呛咳（尤其隆突受到刺激），支气管痉 挛或迷走心脏反射而致心搏骤停3、左右支气管右支气管总长2cm，与气管构成20~25角，内径较粗，易误 入左支气管总长5cm，与气管构成40~50°角，异物相对不易进入4、上呼吸道三轴线① 口轴线口 一一去枕平卧，头低位y （直角）② 咽轴线b U ――头部抬高（抵消）y （锐角）③ 喉轴线 b ―― 头部后仰（必须）三轴线平行得越好，则插管越顺利。

5、气管插管的解剖标志：门齿 ® 舌 ® 悬雍垂 ® 会厌 ® 声 门裂六、气管插管的必备器械（一）喉镜1、弯型喉镜：放在会厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌；2、直型喉镜：放在会厌的下方挑会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰聚氯乙烯制成、特殊无毒 固化套囊、不透 X 光 塑胶化的聚氯乙烯制成（二）气管导管① Portey导管★② Parol导管七、经口明视下的插管方法与步骤（一）插管前物品准备1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）2、 气管导管（检查套囊是否完好）3、 导引钢丝（管芯距导管开口 1cm）4、 10ml 注射器（用于套囊充气）5、 消毒的液体石蜡（润滑导管壁）6、 牙垫与胶布（用于外固定导管）7、 吸引装臵及吸痰管（随时可启动）8、 带活瓣的复苏球囊 （须连接好氧气）9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）（二）摆放体位与开放气道1、摆好体位：病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典 式”或“修正式”体位； 而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量 往下沉，视线与喉轴线平行2、开放气道： 术者用双手托病人双下颌（大拇指放臵于两侧鼻翼附近），打开 口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露 喉结。

3、必要时（指病人有心跳时），采用面罩给纯氧 1 分钟，以防插 管过程中诱发病人心搏骤停三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂4、保护口唇： 随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好 地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿5、喉镜臵入口腔：术者左手持弯形喉镜 （握持手势须正确），沿右侧口角垂直进入 口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上喉镜必须居中， 否则将导致声门裂暴露得不好喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移 至病人前额，用虎口往下压额头6、以解剖标志为引导深入喉镜： 喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉 镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌 （第二标志），喉镜始终 在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部7、上提喉镜暴露声门裂： 待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜 （沿 45°角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙（可下压喉 结。