第20章 大肠癌 正式.docx

第二十章 大肠癌第一节 概况大肠癌是我国常见肿瘤之一随着经济的发展、生活水平的提高和生活方式的改变，大 肠癌的发病率也随之上升在发病率上升的同时，发病年龄趋向老龄化，发病部位趋向近侧 结肠为此，诊断和治疗的对策应有相应的变化根据上海市肿瘤研究所对上海 市1972〜1994年上海市区肿瘤发病趋势分析，在这一期间男、女性结肠癌发病率分别增 加 104％和 99％；直肠癌也分别增加1 1％和 7％70 年代初，结肠癌发病率低于直肠癌，80 年代中期超过直肠癌1999年上海市的结肠癌发病率为男性25.1／10万女性为25.4／10 万，均居男女恶性肿瘤发病率的第4位直肠癌的发病率为男性18.3／10万，女性为13.9／10 万，分别位于肿瘤发病率的第5位和第 6 位一、病理学（一） 大体分型1．早期大肠癌（1）早期大肠癌的概念 癌肿限于大肠粘膜层及粘膜下层者称早期大肠癌早期大肠 癌一般无淋巴结转移，但其中癌肿浸润至粘膜下层者，有5％〜10％的病例出现局部淋巴结 转移确定早期大肠癌，必须将肿瘤病灶全部制取切片观察，确认癌肿未超越粘膜下层2） 早期大肠癌的肉眼分型 ①息肉隆起型（I型） 根据肿瘤蒂的形态，也可进一 步分为有蒂型（Ip）、广基型（Is）两个亚型。

息肉隆起型在组织学上多为粘膜内癌②扁 平隆起型（II型） 此型多为粘膜下层癌③扁平隆起伴溃疡型（II型） 此型均为粘膜下 层癌3） 早期大肠癌的组织学分型 早期大肠癌的组织学类型与进展型大肠癌相同，但通 常多为管状腺癌或乳头状腺癌早期大肠癌根据癌组织生长及浸润的范围，又可进一步分为 原位癌、粘膜内癌及粘膜下层癌2．进展期大肠癌的大体类型（1）隆起型 凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型肿瘤呈结节状、息肉状或菜 花状隆起，有蒂或为广基切面：肿瘤与周围组织境界常较清楚，浸润较为浅表局限若肿 瘤表面坏死，形成浅表溃疡，形如盘状者，称盘状型其特点为：肿瘤向肠腔作盘状隆起， 边界清楚，广基，表面有浅表溃疡，其底部一般高于周围肠粘膜切面：肿瘤边界多较清楚， 局部肠壁肌层虽可见肿瘤浸润，但肌层结构仍可辨认2）溃疡型 肿瘤形成较深（深达或超出肌层）之溃疡者均属此型根据溃疡之外形 及生长情况它又可分为两类亚型：①局限溃疡型肿瘤外观似火山口状，溃疡边缘肿瘤组织 呈围堤状明显隆起于粘膜面溃疡中央坏死，形成不规则形深溃疡切面可见肿瘤底部向肠 壁深层浸润，但边界尚清楚②浸润溃疡型 肿瘤主要向肠壁深层浸润生长，中央形成溃疡。

溃疡口边缘多无围堤状隆起之肿物组织，而系正常肠粘膜覆盖之肿瘤组织切面：肿瘤浸润 至肠壁深层，边界不清楚3） 浸润型 肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆 起肿瘤可累及肠管全周，常伴纤维组织异常增生，有时致肠管周径明显缩小，形成环状狭 窄，此时局部浆膜面可见到因纤维组织牵引而形成之缩窄环4） 胶样型 肿瘤外形不一，或隆起，或伴有溃疡形成，但外观及切面均呈半透明胶 冻状二） 组织学分型1．乳头状腺癌 乳头状腺癌预后较好，故从—般腺癌中划分出来2•管状腺癌 根据其分化程度分为3级：①高分化腺癌；②中分化腺癌；③低分化腺 癌3. 粘液腺癌根据其形态又可分为两种亚型：一种表现为大片“粘液湖”形成，其中 漂浮小堆癌细胞；另一种表现为囊腺状结构，囊内充满粘液，囊壁衬覆分化较好的粘液柱状 上皮后者可伴有高分化腺癌或乳头状腺癌4. 印戒细胞癌 肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，不形成腺管状结构5. 腺鳞癌 腺癌与鳞癌见于同一肿瘤内，两种成分混杂相间并可见移行过渡如腺癌 内仅见小灶性鳞癌分化，则仍属腺癌6. 鳞状细胞癌 肿瘤全部或绝大部分由鳞状细胞组成7. 未分化癌 诊断此型癌肿应作粘液染色及神经内分泌细胞免疫组化标记，排除低分 化腺癌及神经内分泌肿瘤。

8. 神经内分泌肿瘤 目前倾向于根据神经内分泌肿瘤的分化程度分为下述几种亚型：①类癌；③腺类癌（又称粘液腺癌）④小细胞神经内分泌癌（又称小细胞癌）是低分化的 神经内分泌癌；⑤混合性腺癌-类癌：同一肿瘤内可见到明确的腺癌和上述任一类型的神经 内分泌肿瘤成分二、分期有传统的Dukes分期和国际TNM分期一） Dukes 分期Dukes分期：此分期由著名的大肠癌专家Dukes创立该分期经改良后，以肿瘤浸润最 大深度和有无远处转移为依据，将大肠癌分为A、B、C、D四期该分期方法简便，易于 掌握，一直沿用多年，至今仍被广泛采用（表 20-1）表20-1大肠癌的Dukes分期T期 肿瘤限于肠壁内B 期 肿瘤已侵及肠壁外无论肿瘤侵及哪一层，只要伴有淋巴结转移即为 C 期 C1 期：无C期高位淋巴结转移；C2期：有高位淋巴结转移D 期 有远处转移者为 D 期二） 国际 TNM 分期国际抗癌联盟（UICC）恶性肿瘤TNM分期（1997年）和美国癌症协会（AJCC） （1998 年）对大肠癌的TNM分期见表20-2表 20-2 大肠癌的 UICC 和 AJCC 分期T （原发灶）Tx原发灶情况无法评估T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下层T1癌侵达粘膜下层T2癌侵达肠壁固有肌层T3癌已侵透固有肌层达浆膜下，或原发灶位于无浆膜层的结肠、直肠时，癌已侵达结肠旁或直肠旁组织T4癌已穿透腹膜或直接侵入其他器官（穿透浆膜后累及其他段大肠时也为T4,例如盲肠侵及乙状结肠时）N（区域淋巴结）（注1）Nx区域淋巴结无法评估N0区域淋巴结无转移N11〜3只区域淋巴结转移N2三4只区域淋巴结转移M （远处转移）（注2）Mx无法评估有无远处转移M0无远处转移M1有远处转移分期0期TisN0M0I期T1 〜2N0M0II期T3 〜4 N0M0III期任何 T， N1〜2M0IV期任何T,任何N，M1注1：直肠旁或结肠旁淋巴结脂肪组织中有直径＞3 mm的癌结节，但组织学检查未见 其中有淋巴结结构残留时，作淋巴结转移分类。

但如此癌结节W3 mm时，则作为原发灶非 连续性的蔓延分类，属T3注2： 0期与I期相当于Dukes' A； II期相当于Dukes' B,其中T3N0M0预后较好，而 T4N0M0预后较差；III期相当于Dukes'C，其中N1预后较N2为好第二节 大肠癌的诊断一、症状和体征（一） 肿瘤出血引起的症状肿瘤表面与正常粘膜不同，在与大便摩擦后甚易出血低位大肠中大便干硬，故便血最 常见，直肠癌病人中 90％有便血，左半结肠癌病人中 75％有便血但右半结肠中大便尚处 于半流体状，故右半结肠癌出血量相对较少，又加混于大便中后色泽改变，因此不易为病人 察觉，只在出血量较多时始可见大便呈棕红色右半结肠癌病人中有这种肉眼可见的便血者 约占 36％当长期失血超过机体造血的代偿功能时，病人即可出现贫血左、右半结肠癌 病人分别有38%及58.8%血红蛋白低于100 g/L，最低者甚至在30g / L以下I、II期结 肠癌病人中分别有35%及50%血红蛋白低于100 g/L故贫血并非一定属晚期表现但如 果右半结肠癌病人除贫血以外，还伴有乏力、体重明显下降时，常表明已有转移发生近年 来一些研究结果支持大肠癌病人如有便血症状其预后往往较无便血者为好。

可能与有便血症 状者往往较早就诊，早期病人较多也可能有便血者的癌常呈外生型，而呈浸润型发展的癌 产生便血较少，故此型预后较差二） 肿瘤阻塞引起的症状肿瘤长至相当体积或浸润肠壁引起肠管狭窄时，肠腔变小，肠内容通过受阻此时可出 现肠鸣、腹痛、腹胀、便秘、大便困难等症状病灶位于直肠时，可出现大便变形、变细， 大便费力不易一次排净，大便次数增加或里急后重的感觉情况进一步发展时即可出现部分 性甚至完全性梗阻左半结肠中肠内容比右半结肠中干稠，故阻塞症状往往较常见，发生肠 梗阻的机会比右半结肠癌多1倍左右有2%~16%的大肠癌病人在发生完全性肠梗阻时始 发现为本病有时印戒细胞癌等高恶性癌浸润肠管整周的肠壁肌层，肌层破坏失却蠕动能力， 此时虽肠腔尚未为肿瘤堵塞，但由于肿瘤段肠管失去蠕动能力而“麻痹”，临床也可出现梗 阻症状大肠癌引起肠梗阻时预后将明显受影响有报道表明，有梗阻者5年生存率为31%， 而无梗阻者可达 72%完全性肠梗阻时，肿瘤近侧扩张的结肠或盲肠处可发生穿孔在急 诊手术的大肠癌病人中约3／4为肠梗阻，1／4为穿孔，穿孔中约75%于肿瘤所在的肠壁， 约 25%发生于肿瘤近侧的结肠或盲肠三） 其他原发灶引起的症状绒毛状腺瘤常分泌较多的粘液，由其演变而来的大肠癌，常有大便粘液的症状。

结肠癌 病人在确定诊断时已有腹块可触及者可占 20%~30%但结肠癌的生物学恶性行为一般比 胃癌、胰腺癌等低，因此往往可长至相当体积而尚未远处转移在可触及腹块的结肠癌病人 中，64%手术发现还可作根除性切除，20%的病人肿瘤还未穿透肠壁而属第I期病例癌灶 呈深溃疡穿透肠壁时可发生穿孔其中一半穿孔入腹膜腔造成腹膜炎，其余的则局部形成脓 肿或蜂窝织炎有穿孔的病人预后差，癌细胞散播种植，日后局部复发多见，死于癌的危险 性为无穿孔者的 3.4倍四） 肿瘤外侵、转移引起的临床表现1．局部浸润引起的症状 直肠癌扩散出肠壁在盆腔内有较广泛浸润时（或手术后盆腔 内复发时），可引起腰、骶部酸痛、胀坠感当肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根（腰 骶丛）时还可出现坐骨神经痛或闭孔神经痛肿瘤向前侵及阴道及膀胱粘膜时可出现阴道流 血或血尿等结肠癌如侵及与之接触、粘连的小肠形成内瘘时可出现餐后腹泻，排出尚未全 消化食物的症状肿瘤累及输尿管时可出现肾盂积水，如双侧输尿管受累时则可引起尿闭、 尿毒症，为直肠癌术后盆腔复发而致死亡的常见原因2．血道播散引起的症状 大肠癌发生血道转移的情况常见，其中以肝转移为最常见有 8%~ 25%的病人在确定诊断时已有肝转移。

大肠癌手术切除后的病人在随访中 有 20%~30%发生肝转移偶尔大肠癌病人原发灶症状不明显，却以血道转移如肝转移、 骨转移等为首见临床症状直肠癌病人术后5年内约有15%发生血道转移，最常见的部位 为肝、肺、骨，分别占37%、35%、19%女性病人中4%〜8%可发生卵巢转移偶尔结 肠癌原发灶症状隐而不显，首先表现为“卵巢肿瘤”而行妇科手术，术后病理报告为“转移 性卵巢癌”，而后始查出结肠癌3．种植播散引起的临床表现 癌侵及浆膜层时癌细胞可脱落进入游离腹膜腔，种植于 腹膜面膀胱－直肠凹，或子宫－直肠凹为腹膜腔最低的部位，癌细胞易集积种植于此直 肠指检（或阴道－直肠指检）可触及该处有种植结节当腹膜面广泛种植播散时可出现腹水 或种植灶浸润压迫肠管而致的肠梗阻有时癌细胞随肠腔中的大便下行而种植于肛痿或误将 直肠癌诊断为“痔出血”而作痔切除的手术创面上，并形成种植性转移灶4．淋巴道转移的临床症状 左锁骨上淋巴结转移为晚期表现结、直肠癌发生髂血管 旁淋巴结转移时，淋巴可逆流至腹股沟而发生腹股沟淋巴结转移，亦属晚期表现但肛管癌 腹股沟淋巴结转移时，如尚局限则仍可行腹股沟淋巴结清除而有根治之可能当腹膜后淋巴 结广泛转移，肿大的淋巴结团块压迫下腔静脉、髂静脉时可出现两侧或一侧下肢水肿、阴囊 或阴唇水肿等。

二、检查方法和诊断（一）临床检查应进行常规体格检查，重点检查锁骨上区、腹股沟淋巴结，有无贫血、黄疸，有无腹部 肿块、腹水，有无肠梗阻体征二）直肠指检直肠指检至少可扪清距肛。