老年人需求调查访谈提纲.docx

老年人需求调查访谈提纲访谈时间 地点： 区 街道 社区一、案主基本情况A1性别：①男；②女A2 年龄：哪年出生的？ 年A3学历：①不识字或很少识字；②小学；③初中；④高中（中专等）；⑤大专；⑥本科及 以上A4曾参加过的主要职业： A5是否退休？①是；②否；③没有资格A6是否有社会养老保险吗？有；②没有如有，每月可领多少？ 元A7身体状况如何？很好；②较好；③一般；④较差；⑤很差A8 有何疾病？（写出对老人影响较大的疾病）A9您现在的身体状况，你还能做些轻便的家务活吗？能；②基本能；③不太能；④不能 A10您现在居住的房子的建筑面积约： 平米， 室 厅 卫 厨阳台A11目前谁与您同住？①独自一人居住；②配偶；③子女；④儿媳/女婿；⑤（外）孙子女；⑥父母/岳父母/公婆； ⑦祖父母；⑧兄弟/姐妹；⑨亲属；⑩朋友；⑪呆姆等；⑫同学/同事；⑬其他（请注明）__A12 您家去年一年的全部收入大约有多少？ 元没有填“0”）A11 您生活费主要来源于哪里？ （多选题，最多选三项）（如有工资或退休金，则必须选）①工资；②退休金（养老保险金）；③配偶；④子女；⑤父母；⑥社会救助（如城市低保）；⑦ 商业保险金；⑧企业养老补贴；⑨亲友资助；⑩配偶遗嘱补贴；⑪遗产；⑫劳动收入；⑬ 出租房的房租；其他（请注明） 。

A12 您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？①是；②否；③不知道A13 您目前的婚姻状况是：①未婚；②有配偶同住；③有配偶分居；④丧偶；⑤离婚；⑥同居A14您一共有几个子女？现在在世的有几个？ 个儿子，他们的年龄分另 ,有 个女儿，她们的年龄 —A15您一共有几个兄弟姐妹？现在在世的有几个？和他们的来往多么？①0个；②1个；③2个及以上与子女同住的人请跳至A19题继续回答）A16您未与子女同住的主要原因是（多选排序题）：首先 ；其次 .;第三 —①您能照顾自己；②子女不需要您的生活帮助；③自由；④子女婚后独立居住；⑤避免家庭 关系紧张；⑥住房紧张；⑦子女与自己生活习惯不同；⑧其他（注明情况） A17 您是否有与子女同住的打算？①有；②没有（请跳至A21题）；③说不清（请跳至A21题）A18 在什么情况下您会与子女同住？① 当子女需要照顾时； ②当您需要子女的帮助时； ③当住房条件/经济条件改善时； ④当 家庭关系改善时；⑤其他（请注明） 未与子女同住的人请跳至A21题继续回答）A19 您是否有与子女分开居住的打算？①有；②没有（请跳至A21题）；③说不清（请跳至A21题）A20您准备与子女分开居住的原因是（多选排序题）：首先 ;其次 ;第三 。

① 当您不需要子女照顾时；②当子女不需要您帮助时；③当子女有能力购房时；④当自己有 房居住时；⑤当家庭关系紧张时；⑥当子女结婚成家时；⑦再婚；⑧其他（请注明）—二）配偶情况（未婚、离婚、丧偶者请跳至 A25 题继续回答）A21 您是否退休？①是；②否；③没有资格A22 您配偶有社会养老保险吗？①有；②没有A23 您配偶的生活能自理吗？①完全能自理；②部分能自理；③不能自理A24 就现在的身体状况，您配偶还能做些轻便的家务活吗？①能；②基本能；③不太能；④不能三）子女情况（如果没有在世的子女，请跳至 B1 题继续回答）A25 以下题目是询问您子女的情况，请在相应的答案前的代码填写在表格内 （如果您的子 女数超过四个，请填写最小的四个，每个子女占用表格的一列）题目第一个 孩子第二个 孩子第三个 孩子第四个 孩子性别：①男；②女出生年份（年）与您的居住距离：①同住；②同一社区；③同一街道；④ 南京主城区内；⑤南京郊区或郊县；⑥江苏省内；⑦江苏 省外经济状况如何：①非常好；②较好；③一般；④较差；⑤ 非常差二、需求情况（一） 经济方面B1 您现在感到家庭经济压力大吗？①很大；②较大；③一般（请跳至B3题）；④较小（请跳至B3题）；⑤很小或几乎没有 （请跳至B3题）。

B2如果您感觉到家庭经济压力较大，其主要原因是什么？（多选排序题）：首先 ；其次 ； 第三 ①家庭开支；②个人养老；③个人医疗费用；④子女/孙辈教育；⑤子女家庭开支；⑥父母 医疗费用；⑦父母养老；⑧其它（请注明） B3 您需要经济上的帮助吗？①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要B4 您需要子女给予您经济支持吗？①非常需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤根本不需要B5 您需要亲戚和朋友给予您经济支持吗？①非常需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤根本不需要B6 您是否需要社区给您提供经济帮助？①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要B7 您是否需要政府给您提供经济帮助？①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要B8您希望由谁给您提供经济来源？（多选排序题）：首先 ;其次 ;盅 —■第二 ①自我；②配偶及子女；③亲友和邻居；④保姆及钟点工；⑤社区；⑥政府；⑦志愿者;⑧ 其它（请注明） B9 您还需要得到来自哪些方面的经济帮助？（二）生活方面B10您的日常生活主要由谁来照料？（多选题） ①自己；②配偶；③子女；④父母；⑤亲戚；⑥朋友；⑦家政服务（如保姆、钟点工等）；⑧社区服务中心；⑨养老院；⑩其它（请注明） ； 没有人。

B11您在下列生活中的哪些方面需要帮助？（多选排序题）：首先 ;其次 ;盅 —■第二 ①打扫卫生；②洗衣服；③做饭；④洗澡；⑤维修电器；⑥外出购物；⑦外出办理其他事务;⑧其它（请注明） B12 您是否需要社区给您提供必要的生活帮助？①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要B13您需要社区提供的服务有哪些？（多选题） ①设立家庭病床；②设立生活用品供应点；③设立针对老年人的饭菜供应；④安装应急救助 铃；⑤介绍保姆或钟点工；⑥其它（请注明） B14 您是否需要政府给您提供必要的生活帮助？①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要B15您希望政府以何种方式提供生活帮助？（多选题） ①提供无偿的生活服务;②免费发放购买服务的代金券;③提供有偿的生活服务;④其它（请注明） —B16您希望由谁给您提供生活帮助？（多选排序题）：首先 ;其次 ;盅 —■第二 ①自我；②配偶及子女；③亲友和邻居；④保姆及钟点工；⑤社区；⑥政府；⑦志愿者； ⑧其它（请注明） 二）情感及心理方面B17 您的身体状况是否会给您带来心理上的压力？①很大压力；②较大压力；③一般；④较小压力；⑤很小或几乎没有压力。

B18 您的经济状况是否会给您带来心理上的压力？①很大压力；②较大压力；③一般；④较小压力；⑤很小或几乎没有压力B19 您是否有失落感？①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有B20 您是否有孤独感？①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有B21 您认为您的心理健康状况如何？①很好；②较好；③一般；④较差；⑤很差B22您需要来自哪里的关心和联系？（多选排序题）：首先 ;其次 ;盅 —■第二 ①配偶；②子女；③兄弟姐妹；④亲戚和朋友；⑤邻居；⑥社区及街道工作人员；⑦工作单 位；⑧政府；⑨其它（请注明） B23 您是否需要社区街道给老年人组织各项活动（如文体活动、志愿者活动、旅游活动等）？①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要四）医疗需要B24 您需要医疗方面的服务吗？①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要B25 您需要医疗方面的经济帮助吗？①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要B26 您觉得“看病难”的问题存在于您身上吗？①存在；②不存在；③不清楚B27 您是否需要社区/街道提供基本的医疗服务？①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要。

B28您需要其他的人或机构承担您的医疗费用吗？①很需要；②比较需要；③一般；④不太需要；⑤几乎不需要B29 您认为政府是否应该承担老年人的医疗费用？①非常应该；②基本应该；③一本；④基本不应该；⑤根本不应该三、亲友的支持情况C1 您的子女有能力给予您经济上的支持吗？①完全有；②基本有；③一般；④比较困难；⑤没有C2 您的子女给予您金钱支持频率为：①经常；②较高；③一般；④较低；⑤很低；⑥没有C3 2010年您的子女给了您金钱的总数目大概为： 元C4您的子女给您买衣物、生活用品、药品等或给购物券的频率：①很咼；②较咼；③一般；④较低；⑤很低；⑥没有C5 您的子女会帮您做家务吗？①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有C6 您的子女大概多长时间给您打一次？①一周多次；②一周一次；③半个月一次；④一个月一次；⑤一个季度一次；⑥一年一次； ⑦几乎不打回家C7 您大概多长时间给您的子女打一次？①一周多次；②一周一次；③半个月一次；④一个月一次；⑤一个季度一次；⑥一年一次； ⑦几乎不打回家C8 您的子女大概多久来探望您吗？①一周多次；②一周一次；③半个月一次；④一个月一次；⑤一个季度一次；⑥一年一次；⑦几乎不来。

C9 您大概多久去看望您的子女一次？①一周多次；②一周一次；③半个月一次；④一个月一次；⑤一个季度一次；⑥一年一次；⑦几乎不来C10 您与子女们经常聊天或沟通吗？很多；②较多；③一般；④较少；⑤很少C11 您与子女们是否有共同的话题可交谈？①有说不完的话题；②经常有话题；③偶尔有；④几乎没有C12 您与子女的关系如何？①亲密；②较亲密；③一般；④较冷淡；⑤很冷淡；⑥说不清或不好说C13 您是否帮子女做家务？①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有C14您帮子女做家务的内容包括？（多选题丿 ①看家；②做家务；③带孩子；④管理家庭开支；⑤以上都没有C15 您联系子女们的原因主要有（多选排序题）：首先 ；其次 ；第三 ①需要经济资助；②身体不好；③工作生活无法兼顾，需要帮助；④重大事情需要商量；⑤想念子女；⑥问候；⑦习惯；⑧找子女们聊天；⑨其它（请注明） C16 子女们联系您的原因主要有（多选排序题）：首先 ；其次 ；第三 ①需要经济资助；②身体不好；③工作生活无法兼顾，需要帮助；④重大事情需要商量；⑤ 想念父母；⑥问候；⑦习惯；⑧找父母聊天；⑨其它（请注明） 四、社区、政府及其他的支持情况D1目前，您享受到的社区服务包括：（多选题） ①免费理发；②设立生活用品供应点；③设立针对老年人的饭菜供应；④介绍保姆或钟点工;⑤免费体检或看病等医疗服务；⑥设立家庭病床；⑦组织文体娱乐活动；⑧组织春游；⑨安 装应急救助铃；⑩其它（请注明） 。

D2 您是否去社区/街道提出过要求与帮助？①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有D3 您与社区/街道工作人员之间交往频率如何？①很高；②较高；③一般；④较少；⑤很少或没有D4 您与社区/街道工作人员的关系如何？①亲密；②较亲密；③一般；④较冷淡；⑤很冷淡；⑥说不清或不好说D5 您是否参与到社区/街道开展的活动中？①经常；②较多；③一般；④较少；⑤很少或没有D6 社区/街道是否为老年人开展过文体。