冠脉介入治疗PPT课件.ppt

经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCI））承德市中心医院心内科承德市中心医院心内科周江周江1l介入治疗是在医学影像技术的引导下，利用特珠的器械，通过一定的路径，深入到身体里面，直接对病变部位进行治疗介入治疗技术可以治疗很多心血管疾病，主要有冠心病、心脏瓣膜病和心律失常等，这里只重点讲一讲常见和多发的冠心病的介入治疗2   冠状动脉造影术是经外周动脉（桡动脉，尺动脉，股动脉）穿刺，插入动脉鞘管，并送入造影导管前端至左、右冠状动脉开口处，适量注入造影剂，经多体位投照，准确地了解冠状动脉病变的部位、狭窄程度和远段的冠状动脉血流通畅情况，并可行左心室造影测定左心室功能其是诊断冠心病的“金标准”3选择性冠状动脉造影的现代适应证选择性冠状动脉造影的现代适应证l冠状动脉造影术适用于：l①对冠状动脉疾病和左室功能损害的确诊；l②各种血管重建术术前准确判定左室功能和冠状动脉病变；l③评价患者预后l冠状动脉造影术不仅能准确地判断冠状动脉内病变程度和范围，还可以通过指出受损害血管数量及受损心肌的范围，准确地判断预后4l１１.用于诊断目的用于诊断目的l1.１不典型胸痛，临床上难以确定诊断。

如胸痛综合征、上腹部症状（如胃、食道症状），需与心绞痛鉴别者l１.２有典型的缺血性心绞痛症状，心电图、运动试验、心肌断层显像或多巴酚丁胺负荷试验等无创性检查有/无心肌缺血征象者l１.３不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者5l１.４原发性心脏骤停经心肺复苏者l１.５心电图示束枝传导阻滞（尤其是新出现的左束支阻滞），Ｔ波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者l１.６冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨、PTCA等）或CABG术后反复发作的不能控制的心绞痛l１.７无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保险事业非常重要者6l2.用于治疗目的用于治疗目的l　　对临床上确诊为冠心病者，当考虑需要采用经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）或主动脉—冠状动脉旁路移植术（CABG）时，必须先进行冠状动脉造影及左心室造影，明确病变的部位、程度及左心室的功能情况，以便正确选择适应证，指导治疗方案的执行l2.1临床上已明确诊断冠心病，欲行冠状动脉内血管成形术或外科搭桥术者7l2.2 急性心肌梗死出现下列情况时，应考虑急诊冠状动脉造影：l⑴发病6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛者，拟行急诊PTCA术者。

l⑵急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗此时的冠状动脉造影及左心室造影应在主动脉内球囊反搏（IABP）辅助下进行，以明确心肌梗死和室间隔穿孔的部位、范围以及冠状动脉病变，以便制订手术方案对于经过内科治疗后病情平稳者，可争取在4～6周后造影，以便行外科治疗8⑶梗死后心绞痛： 经过积极内科治疗不能控制者，包括经药物静脉溶栓治疗再通或未通而反复胸痛者 2.3 陈旧性心肌梗死⑴新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳，推测新的冠状动脉血管发生狭窄需行PTCA或CABG术9⑵  陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：对心肌梗死后无创性检查（如超声心动图，放射核素心室造影及磁共振等）提示室壁瘤，临床上有心功能减低，严重心律失常及心绞痛，应进行冠状动脉及左心室造影，明确瘤体部位大小，以便决定手术方案2.4　血管成形术后及主动脉—冠状动脉旁路移植术后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需考虑进一步血运重建治疗者102.5　瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上，在人工瓣膜置换术前应进行冠状动脉造影，以除外合并存在的冠状动脉狭窄病变。

2.6　先天性心脏病对个别临床上出现心肌缺血表现者，可于心室造影时行冠状动脉造影另外，大动脉转位和法乐四联征等可合并冠状动脉畸形者112.7　梗阻性肥厚型心肌病：①中年以上（＞45岁）②有胸痛症状③欲行化学消融术或开胸外科手术前，术前应行冠状动脉造影2.8　其他非心血管疾病　　胸膜腔大手术前需排除冠心病者因为这些大手术前常需了解冠状动脉有无病变，并对左心室功能进行评价123.用于评价目的用于评价目的3.1预后评价  评价血管重建术后心脏功能、冠状动脉循环血流的恢复情况及侧枝循环建立情况3.2临床治疗转归与随访：①PTCA或CABG术后是否发生冠状动脉再狭窄;②急性心肌梗死溶栓后冠状动脉再通情况;③心脏移植术后冠状动脉血流情况133.3科研工作评价　各种新技术以及新产品的临床效果评价如冠状动脉内支架置入术（药物洗脱支架、放射性血管内支架、生物降解支架等等）、旋切术、旋磨术、激光成形术、激光心肌打孔术等应用初期，为新技术广泛应用于临床的前期阶段14l4.急诊冠状动脉造影术适应证急诊冠状动脉造影术适应证l多数为治疗目的而进行，其适应证如下：l4.1不稳定心绞痛反复发作，已成为梗死前兆。

l4.2急性心肌梗死需立即行急诊PTCA术或冠状动脉搭桥术15l4.3急性心肌梗死后反复发作性胸痛、心律失常，用药物难以控制，需立即行PTCA术或搭桥术l4.4急性心肌梗死合并乳头肌断裂、二尖瓣返流、室间隔穿孔、心源性休克，需立即行外科手术，术前对冠状动脉情况的了解16l4.5急性心肌梗死溶栓治疗后，冠状动脉血流恢复的评价或拟行挽救性PTCA术者l4.6血管重建术后疑有冠状动脉内急性或亚急性血栓形成者17l4.7      剧烈胸痛不能与急性心肌梗死鉴别，为防止盲目溶栓而无端造成出血并发症，需立即行诊断性冠状动脉造影者主要指胸痛伴束枝传导阻滞、巨大倒置Ｔ波、ST段抬高或降低等心电图异常情况如Ｑ波性心肌炎、心肌病、部分高血压性心脏病、X综合征、神经官能症等18l5.禁忌证禁忌证l　冠状动脉造影术没有绝对禁忌证l相对禁忌证：l５.１不能控制的严重充血性心力衰竭l５.２严重肝、肾功能障碍l５.３发热及感染性疾病l５.４碘制剂过敏者l５.５急性心肌炎19５.６   凝血功能障碍者５.７  低钾血症：低血钾时心脏兴奋阈值低，在心脏导管操作时易诱发出室速、室颤，导致病员严重的血液动力学改变。

５.８  预后不好的心理或躯体疾病    严重的痴呆或病情呈进行性加重的精神障碍，晚期播散性癌肿，冠状动脉造影显然没有任何治疗价值20         经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是指所有采用经皮穿刺方法减轻冠状动脉狭窄的各种心导管技术的总称早期PCI主要是指经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）现在，PCI还包括冠脉旋磨术、冠脉旋切术、激光血管成形术、冠脉内支架植入术及其他所有能治疗冠状动脉粥样硬化的导管技术其中，PTCA及支架植入术技术在临床应用最广泛21         经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在20多 年 中 取 得 迅 速 发 展 ， 1977年Gruzentig在瑞士苏黎世首先将经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）应用于临床，开创了介入心脏病学新纪元我国于1984年开始进行了第一例（PTCA）20多年以来，以PTCA和支架术为主体的PCI技术在我国的发展十分迅速，每年完成例数以30%~40%的速度增长22                  一、一、 PCI的适应症的适应症（一） 无症状或仅有轻度心绞痛[加拿大心血管学会（CCS）分级Ⅰ级心绞痛] ①  非糖尿病患者、1或2支血管病变、病变血管支配较大区域的存活心肌，负荷试验显示所支配区域心肌缺血。

② 伴有糖尿病患者、1或2支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌，负荷试验显示所支配区域心肌缺血 23   ③   3支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌，负荷试验显示心肌缺血的证据,可考虑PCI相对禁忌症相对禁忌症       病变血管仅支配较小区域的存活心肌，没有心肌缺血的客观证据，临床症状可能与心肌缺血无关，存在导致并发症或死亡的高危因素，左主干病变，狭窄≤50%，属于相对禁忌症 24   （二）中、重度心绞痛(CCS分级Ⅱ～Ⅳ级心绞痛、不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗塞)        中、重度心绞痛患者多有明显的冠状动脉狭窄，药物治疗效果欠佳，血管重建可以明显缓解心绞痛发作，如果患者同时有左心室收缩功能降低，血管重建有可能延长寿命 25①  病变血管支配中-大区域的存活心肌，负荷试验显示明显心肌缺血②    静脉桥局限性病变，不适于再次CABG者可行PCI③ 2~3支血管病变, 中或高危病变，同时伴有左前降支近段病变，且合并糖尿病或左心室功能不全，可考虑PCI  26相对禁忌证相对禁忌证 ④   没有心肌损伤或缺血的客观证据，尚未进行药物治疗，支配较小区域的存活心肌，PCI成功的把握性较小，发生并发症的危险性较高，狭窄≤50%，适合CABG的严重左主干病变，属于相对禁忌证。

27        （三）急性心肌梗死（AMI）    1、  直接PCI     ⑴ 伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞（LBBB）的心肌梗死患者，能在发病12h内施行PCI，或是发病12h后仍有症状者     ⑵ 伴有ST段抬高或新出现的完全性LBBB的心肌梗死患者，发病36h内发生心源性休克，年龄＜75岁，可以在休克发生18h内完成PCI28   ⑶ 适合再灌注治疗，但有溶栓治疗禁忌证的AMI患者，可行PCI治疗  相对禁忌证：  1、在心肌梗死急性期治疗非梗死相关动脉；  2 、已经溶栓治疗，目前没有心肌缺血的症状；  3 、发病已经超过12h，目前没有心肌缺血的证  据；  4 、术者经验不足 29     2、  溶栓后PCI        溶栓治疗失败后患者，此时行PCI使闭塞的血管再通，称为补救性PCI（Rescue PCI）⑴ 溶栓后仍有明显胸痛，ST段抬高无明显回落，临床提示未再通或有再梗死证据者⑵ 心源性休克或血流动力学不稳定者可行PCI30l⑶  溶栓失败后48~72h常规PCIl相对禁忌证l    溶栓成功后即刻PCI治疗狭窄的梗死相关动脉（TIMI 3级血流），属于相对禁忌证。

31      3、急性期后的PCI   ⑴ 有自发或诱发的心肌缺血，持续血流动力学不稳定者   ⑵ 左心室射血分数＜40%、左心衰竭、严重室性心律失常者   ⑶ 持续性血流动力学不稳定者32     （四）   CABG术后PCI   ⑴   CABG术后30d内发生心肌缺血   ⑵ CABG术后1～3年在移植血管上出现局限的病变，患者左心功能良好；由于自体血管病变引起的心绞痛需PCI治疗相对禁忌证相对禁忌证     静脉桥完全闭塞；或多支血管病变，多支静脉旁路移植血管闭塞，左心室功能受损，属于相对禁忌证 33        二、PCI成功的定义（一）血管造影成功残余狭窄＜20%，获得TIMI3级血流                                  （二）操作成功        PCI达到血管造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊CABG） 34l(三）临床成功lPCI临床成功是指患者达到血管造影成功和操作成功后，心肌缺血症状和（或）体征缓解35     三、PCI并发症及防治         PCI并发症的产生机制包括： （1）冠状动脉损伤，导致冠状动脉急性闭塞和濒临闭塞，出现慢血流和无再流现象。

 （2）穿刺血管损伤，产生出血、血肿夹层、血栓形成和栓塞等并发症 （3） 非血管并发症，如造影剂引起的心、肾功能损害等 36   （一） 冠状动脉损伤并发症        1、死亡是指PCI后至出院前期间的死亡  2、AMI 指PCI后有下列任何一种AMI证据：（1）心电图两个以上相邻导联出现ST段抬高及ST-T的动态演变、病理性Q波形成或出现新的完全性LBBB；（2)连续测定心肌酶CK-MB或总CK异常升高，测定值≥正常高限值的3倍    37l3、急诊CABG是指在药物治疗或IABP不能控制的心肌缺血（或胸痛）或已有心源性休克的状态下进行的CABG l4、 冠状动脉穿孔和心包填塞：常发生于小分支和末梢血管38             5、无再流现象：无再流现象是指PCI后冠状动脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，但血流明显减慢(TIMl 0-1级)的现象；若血流减慢为TIMl 2级时称为慢血流     6、分支闭塞：分支闭塞较常见小分支闭塞可无缺血症状，大分支闭塞则可引起严重的后果，如AMI、急诊CABG或死亡 39    (二) 穿刺血管损伤并发症        主要是因穿刺血管(包括动、静脉)损伤或局部压迫止血不当产生的夹层、血栓形成、栓塞、出血、血肿、假性动脉瘤和动-静脉瘘等并发症，可引起严重后果。

    (三) 非血管并发症        是指与血管损伤无关的全身并发症，包括低血压、脑卒中、心功能损害和造影剂肾病 40   四、PCI结果的预测因素    (一)病变解剖               病变解剖的危险度分级          低危险                          中危险                                   高危险    孤立短病变(<10mm)    管状病变(10—20mm)        弥漫病变(  >20mm)    对称性病变                   偏心病变                             瘤样扩张    非成角病变( <45゜)    中度成角(45゜—90゜)       严重成角(  >90゜)    无钙化                           轻度或中度钙化                 重度钙化    近端无弯曲                   近端轻度或中度弯曲         近端严重弯曲    病变表面光滑               病变表面不光滑    非完全闭塞                   完全闭塞<3个月                 完全闭塞>3个月                                                                                         和(或)伴桥状侧支    非开口处病变              开口处病变                            左主干病变    未累及大的分支          需保护的分支病变               累及不能保护的大分支    无血栓                          少量血栓                               静脉桥退行病变                                                                                         或大量血栓41     (二)临床情况        影响介入治疗效果的临床情况如下：    1．女性；    2．高龄：>75岁；    3．糖尿病；    4．左心功能；    5．多支血管病变；    6．急性冠状动脉综合征；    7．特殊介入技术的应用：如旋磨术、旋切术等。

 42     五、PCI 时药物的应用及术前、术后处理    (一)术前用药    1．抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷    2．抗心绞痛药物：包括硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂    3．镇静剂    4．慢性肾功能不全患者：维持足够尿量，选用非离子型造影剂，必要时做好血液透析准备    43   5．对造影剂或多种药物过敏患者的术前准备：使用非离子型造影剂进行静脉碘过敏试验，于操作开始时静脉注射地塞米松 44      (二)术中用药    1．肝素：减少动脉损伤部位及介入治疗器械上的血栓形成    2．血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂    3．硝酸酯类药物：对血压正常者，介入治疗过程中冠状动脉内注射硝酸甘油可减少冠状动脉痉挛的发生，并有助于正确判断血管直径和选择合适的器械 45(三)术后处理    1．术后用药：阿司匹林 100~300mg／d；置入支架者口服氯吡格雷75mg／d，9-12月    2．术后观察：    (1)严密观察生命体征及尿量情况    (2)注意穿刺局部有无出血、血肿    46(3)常规复查全导联心电图并与术前比较4)监测血清心肌损害标志物水平。

  (5)有肾功能障碍和糖尿病的患者应监测有无造影剂肾病47    (四)术后随访    1．介入治疗术后患者应每月接受定期门诊随访，以及时发现药物毒副反应和心肌缺血症状的复发    2．冠心病危险因素的控制    3．建议对高危患者于介入治疗术后6个月时复查冠状动脉造影，对有可疑心肌缺血复发者更应及时造影复查 48    六、其他介入治疗技术的应用    (一)斑块消蚀(debulking)技术    1．定向性斑块旋切术(DCA)    2．经皮冠状动脉腔内斑块旋磨术(PTCRA)    3．切割球囊：适用于支架内再狭窄、分叉病变、小血管病变、某些纤维钙化性病变及开口部病变        49l经皮冠状动脉腔内旋切吸引术(TEC)和激光血管成形术由于再狭窄率不比PTCA低，并发症发生率高于PTCA，目前已很少应用50      (二)血管内放射性治疗      用于弥漫性支架内再狭窄(长度>10 mm)、增生性支架内再狭窄（狭窄长度>10 mm)，且范围超出支架边缘者)及完全闭塞性支架内再狭窄病变用球囊高压扩张或用切割球囊将狭窄解除以后进行血管内放射治疗术后应加强抗血小板治疗，服用阿司匹林和氯吡格雷或噻氯匹定6个月(至少3个月)。

尽量避免置入新支架，若置入新支架，抗血小板治疗应持续12个月 51     七、辅助技术的应用    (一)血管内超声显像       提供血管腔的形态，显示血管壁的结构和功能状态    (二)冠状动脉内多普勒血流测定    (三)冠状动脉内压力测定         52l血管内超声显像反映了病变的性质；多普勒血流描记和压力测量反映了所测血管的心肌灌注或狭窄的机械梗阻情况因此，以上检查手段应有机地结合起来，根据临床需要合理应用53     八、PCI与CABG及药物治疗的比较    (一)PCI与CABG的比较         PCI的主要优点是应用相对简便，避免或减少全麻、开胸、体外循环、中枢神经系统的并发症并缩短康复时间        CABG的优点是能更持久和更彻底地血管重建，而与阻塞性动脉粥样硬化病变的形态无关 54(二)PCI与药物治疗的比较        目前对PCI与药物治疗的比较关注较少新近发表的AVERT研究结果表明，对于低危的稳定性心绞痛患者，积极的降脂治疗在减少缺血事件方面至少与PTCA同样有效目前，尚有一些血管重建与药物治疗临床效果比较的研究正在进行中根据有限的随机试验结果似乎可以认为，对多数轻度心绞痛(CCS分级Ⅰ或Ⅱ级)患者可以首先采取药物治疗，而对心肌缺血症状重的患者以及希望保持体力活动的有症状的患者应行PCI。

 55           总之，在冠心病的治疗过程中，治疗方案的选择应根据冠造的结果、左心室功能的评价、患者的症状和心肌缺血的范围等情况综合判断，目前较为公认的看法如下：        PCI适合于有中等范围以上心肌缺血或存活心肌的证据，伴有前降支受累的单双支病变，能进行完全血管重建者；PCI成功率高、手术风险低、再狭窄率低的病变(如血管直>2．5 mm的短病变)；有外科手术禁忌证者；急性冠状动脉综合征，尤其是AMI患者56l　　CABG适合于LVEF<40％的多支病变，PCI不能进行完全血管重建的患者；糖尿病伴有多支弥漫病变；左主干病变及前降支开口病变伴有多支病变；无前壁心肌梗死患者前降支慢性闭塞，PCI不能成功者l         药物治疗适合于二级分支病变；非前降支开口或近端的不能血管重建的单支病变；无大面积心肌缺血证据者；病变狭窄<50％57      九、再狭窄及防治      (一)再狭窄的定义        血管造影再狭窄的定义有3种：   (1)  随访时靶血管直径狭窄≥50％；   (2)  随访时管腔丢失>术后管腔净获得的50％；   (3)  随访时较术后即刻支架内最小内径(MLD)丢失≥0．72mm。

   临床上以第一种定义较常用58           (二)PTCA及支架术后再狭窄及处理         PTCA后再狭窄主要是由于血管壁弹性回缩、血管负性重塑和内膜增生所致    1．PTCA后再狭窄的处理建议：    (1)支架置入；    (2)重复PTCA；    59l(3)CABG：对多支病变患者PCI后多次再狭窄者应考虑CABGl(4)内科治疗：对于临界性再狭窄(直径狭窄50％—70％)而无心绞痛症状和缺血的客观证据者可只给内科治疗，不必常规行PCI 60      2．支架内再狭窄及相关因素：           主要由于内膜增生，支架弹性回缩或扩张不充分；再狭窄率为10％-30％                                         与支架内再狭窄有关的因素包括：    (1) 患者相关的因素：如糖尿病史、再 狭窄史等    (2) 操作相关的因素：包括支架的选择、支架血管段的长度、多个支架叠加应用、术后MLD和血管内超声显像测得的支架内最小管腔横截面积、支架血管比值过大等   (3)病变形态学因素：包括病变血管直径、病变长度、支架置入前后狭窄程度等。

61    3．支架内再狭窄的治疗：    (1)重复PTCA：    (2)切割球囊血管成形术：    (3)血管内放射治疗：β和γ射线血管内放射治疗均可抑制内膜及中层平滑肌细胞的增生，适用于治疗弥漫性支架内再狭窄     (4)药物治疗：适用于无症状及无诱发心肌缺血、造影显示再狭窄病变远端有明显侧支血流的患者  62l（5）再次支架置入：l  (6)CABG：对多支病变或前降支开口部病变反复再狭窄者应进行CABG治疗634．再狭窄的预防    (1)理想的支架置入：建议支架释放压力应在10～14个大气压左右    (2)药物涂层支架：新近用影响细胞周期、抑制平滑肌细胞过度增生的药物涂层支架可显著降低再狭窄发生率，给PCI领域带来了新的突破    (3)控制危险因素：术后应严格控制高血压、糖尿病、高血脂、戒烟、减轻体重和增加活动量他汀类药物调脂治疗可能降低再狭窄率 64十、PTCA和冠状动脉内支架植入术操作要点（一） PTCA   1、引导导管的选择        引导导管为冠状动脉介入提供输送管道，在选择时需注意内径、支持力以及与冠状动脉开口的同轴性一般选择左、右冠状动脉Judkins引导导管及Amplatz、XB、EBU、Q-curve等。

       引导导管的操作要点：65l①引导导管一旦进入冠状动脉，应首先观察压力，在确保无压力嵌顿的情况下进行PCI操作l②调整引导导管使之与血管近段成良好的同轴状态66       2、引导钢丝的选择             引导钢丝按照头端的软硬程度分为柔软、中等硬度和标准硬度钢丝3种类型特殊性能的钢丝：亲水涂层和加强支持引导钢丝           注意要点：（1）引导钢丝头部须弯成一定的弯度，弯度的大小应根据病变的走行、血管直径和特点来决定；67（2）引导钢丝进入冠脉开口时，动作要轻柔，在确保推送引导钢丝无阻力情况下将其送入血管内；（3）引导钢丝通过狭窄病变时要边转动边推送；    （4）引导钢丝到位后要造影，确认其  在血管真腔内，再行操作68          3、球囊导管的选择              以球囊与靶部位的血管直径1~1.1︰1来选择球囊导管对于准备植入支架的病变，可采用小于血管直径的球囊进行预扩张，然后植入支架，这样可减少球囊预扩张所致的内膜撕裂、夹层的发生率球囊扩张时其压力应由小向大逐渐增加，直到球囊上病变压迹消失为止当球囊扩张压增加至16个大气压仍不能使球囊上的压迹消失时，尤其当透视下见冠状动脉钙化明显时，最好应用冠状动脉斑块旋磨术。

 69       （二）冠状动脉内支架植入术               不是所有狭窄病变球囊扩张后都须植入支架；但重要部位的病变如左主干、大冠状动脉开口部或近端的一些病变即使扩张满意也常需植入支架对于血管远端病变（直径＜3.0mm），球囊扩张满意，残余狭窄＜20%，无明显内膜撕裂者，可以不植入支架在推送支架的操作中，需注意支架送出引导导管前要确定引导导管是否在冠状动脉口内和引导钢丝是否已送到病变血管的远端，在确定无误后缓慢推送支架至病变部位，准确定位后释放支架70        1、支架的选择              在决定植入支架前，应于冠状动脉内注射硝酸甘油，然后按照给与硝酸甘油后的血管直径，根据支架与血管直径1︰1的原则选择相应大小的支架1）血管近端病变选择径向支撑力强的管状支架；（2）狭窄病变前血管显著迂曲时选择柔顺性良好的环状支架；（3）分叉处病变应选择支撑力较强并有较大侧孔的支架；（4）成角病变选择柔顺性良好和能较好适应血管形状的支架，支架应略长于病变；（5）转弯处病变，支架应覆盖转弯处的近端和远端部位；对于有多处狭窄病变的血管，支架植入顺序应由远至近71      2、支架的释放压力             释放压力不应低于标准释放压力，否则支架膨胀不全。

最高压力应视支架膨胀是否充分以及与血管直径之比来决定，一般常用10～14个大气压，当高压（＞16个大气压）仍不能使支架满意扩张时，为减少支架近、远端撕裂、夹层的发生，可换用长度短的非顺应性的高压球囊，对未充分膨胀的支架部位再进行高压扩张     3、支架植入后的效果判断             支架植入后应多角度投照（至少两个垂直体位），仔细观察支架是否被满意扩张，位置是否正确，近、远端有无撕裂未被覆盖等情况 72l正常冠状动脉73正常左冠状动脉74正常右冠状动脉75l(1) l 男性,42岁l高血压病史10年,长期吸烟饮酒史l冠心病心绞痛3年l胆固醇8.6mmol/Ll心电图:V1~V5 ST 水平压低 ≥ 0.5mv76LAD 近段 90%局限偏心狭窄177球囊(Crosssail) 2.5×15(mm) 6atm×10sec   扩张后78支架(vision) 3.5mm×15mm79扩张12atm×10sec80置入支架后81l(2) l 男性,56岁l高血压病史20年,长期吸烟饮酒史l冠心病心绞痛5年l胆固醇8.6mmol/L,甘油三酯4.6mmol/Ll空腹血糖9.2mmol/Ll心电图:V1~V5 导联ST 水平压低 ≥ 0.5mv,Ⅱ Ⅲ  a VF导联水平压低 ≥ 0.5mv 82LAD 90%偏心狭窄283中间动脉85%偏心狭窄84RCA pd  中段90%局限狭窄85球囊(Ｐleon)  8atm×10sec86支架(Motion)87扩张   10atm×10sec88支架置入后89球囊2.5×20(mm)  8atm×5sec90支架(Motion) 2.75×15(mm)91扩张 12atm×10sec92支架扩张后93l(3) l 男性,48岁l高血压病史16年,长期吸烟饮酒史l冠心病心绞痛3年,左回旋支支架术后2年l胆固醇4.8mmol/L,甘油三酯5.6mmol/Ll入院前2天突发心前区压榨性疼痛,大汗l心电图:Ⅱ Ⅲ  a VF导联ST段呈弓背向上抬高 ≥ 0.4mv ,Ⅰ aVL导联ST段 水平压低 ≥0.2mv942年前AMI后LCX中段支架置入395LCX支架96RCA远段100%闭塞97     球囊(2.5mm×20mm)扩张 6atm×5sec98Pl起始及近端90%狭窄   Pd起始90%狭窄99球囊扩张Pl100球囊扩张Pd101球囊扩张后102支架3.0×18(mm) 12atm×10sec103支架置入后104l(4) l 男性,46岁l长期吸烟饮酒史l冠心病心绞痛2年l胆固醇5.6mmol/Ll心电图:V1~V5 ST 段水平压低 ≥ 0.1mv105LAD近段80%局限狭窄4106LAD近段80%局限狭窄107支架(Duraflex) 3.5×14(mm) 直接支架术 108扩张13atm×20sec109支架置入术后110l(5) l 男性,52岁l高血压病史110年,长期吸烟饮酒史l冠心病心绞痛15年l胆固醇3.8mmol/Ll入院前3天,劳累时出现心前区压榨性疼痛,向左肩部放散l心电图: Ⅰ aVL V1~V5 导联ST 水平压低 ≥ 0.5mv111LCX中段85%偏心狭窄5112LCX中段85%偏心狭窄113LAD近中段85%偏心狭窄114置入双导丝于LCX和OM115球囊(Crosssail)   扩张LCX和OM 8atm×10sec116球囊(Crosssail)扩张LCX 10atm×20sec117球囊扩张后118支架ZETA  2.75×23(mm)  14atm×25sec119导丝送至LAD远端120球囊2.5×20(mm)  扩张6atm×20sec121支架Duraflex 3.0×21(mm)  14atm×15sec122l(6) l 男性,50岁l高血压病史6年,长期吸烟饮酒史l冠心病心绞痛8年l胆固醇4.8mmol/Ll入院前1天 饱餐后突发心前区压榨性疼痛,心悸,气短,大汗l心电图: Ⅰ aVL V1~V5导联ST段呈弓背向上抬高 ≥ 0.4mv , Ⅱ Ⅲ  a VF  V7~V9导联ST段 水平压低 ≥0.2mv123左前降支100％闭塞6124置入支架125支架术后126l(7) l 男性,63岁l高血压病史8年,长期吸烟饮酒史l冠心病心绞痛10年l胆固醇6.8mmol/Ll入院前1天 饱餐后突发心前区压榨性疼痛,心悸,气短,大汗l心电图: Ⅰ aVL 导联ST段呈弓背向上抬高 ≥ 0.5mv , Ⅱ Ⅲ  a VF  导联ST段 水平压低 ≥0.3mv127左回旋支近段100％闭塞7128置入支架129支架术后130l(8) l 男性,46岁l长期吸烟饮酒史l冠心病心绞痛5年l胆固醇5.6mmol/Ll入院前6天 突发心前区压榨性疼痛,心悸,气短,大汗l心电图: Ⅱ Ⅲ  a VF V7~V9 导联ST段呈弓背向上抬高 ≥ 0.5mv ,  Ⅰ aVL V1~V3导联ST段 水平压低 ≥0.3mv131右冠状动脉中段100％闭塞8132侧支循环133球囊扩张后134置入支架135血栓136支架术后137l(9) l 男性,50岁l高血压病史10年,长期吸烟饮酒史l冠心病心绞痛8年 ,2型糖尿病史15年l胆固醇8.6mmol/L,甘油三酯4.6mmol/Ll空腹血糖10.2mmol/Ll心电图: Ⅰ aVL V1~V5 导联ST 水平压低 ≥ 0.3mv,Ⅱ Ⅲ  a VF导联水平压低 ≥ 0.2mv138左前降支近段90％狭窄、中段100％闭塞，对角支80％狭窄，左回旋支中段100％闭塞。

9139140右冠状动脉中段85％狭窄，远段85％管状狭窄141置入支架142置入支架143支架置入后144置入支架145置入支架146支架置入后147148149。