有机磷农药中毒的护理.ppt

有机磷农药中毒的护理Company Logo护理查房护理查房一、现病史一、现病史:患者服用有机磷农药约患者服用有机磷农药约20ml，来时神志不清，，来时神志不清，BP138/97mg,SPO2 97%，， P98次次/分，遵医嘱给予机器分，遵医嘱给予机器洗胃约洗胃约10000ml温开水，开通静脉通道温开水，开通静脉通道NS250ml+兰索拉兰索拉唑唑60mg静脉输入，抢救处理完后拟静脉输入，抢救处理完后拟“农药中毒农药中毒”收住肾收住肾内科内科病例报告：病例报告： 患者孙家华，女性，患者孙家华，女性，71岁，于岁，于20125日日22：：00入院有机磷农药中毒的护理概述概述 1发病机制发病机制 2临床表现临床表现 3急救急救 4护理要点护理要点5有机磷农药中毒的护理一、概况一、概况1.1.有机磷农药中毒概况有机磷农药中毒概况Ø有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%，居各种中毒之首Ø在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占83.6%有机磷农药中毒的护理2.2.有机磷杀虫药理化性质有机磷杀虫药理化性质Ø有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，挥发性，易溶于有机溶剂如苯、丙酮、乙醚、三易溶于有机溶剂如苯、丙酮、乙醚、三氮甲烷及油类，对光、热、氧均较稳定，遇碱易氮甲烷及油类，对光、热、氧均较稳定，遇碱易分解破坏（敌百虫例外，能溶于水，遇碱可转变分解破坏（敌百虫例外，能溶于水，遇碱可转变为毒性较大的敌敌畏）。

除敌百虫和敌敌畏之外，为毒性较大的敌敌畏）除敌百虫和敌敌畏之外，大多是有蒜臭大多是有蒜臭味Ø在碱性条件下易分解失效在碱性条件下易分解失效Ø较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收PYOXR’RO有机磷的化学结构式有机磷的化学结构式有机磷农药中毒的护理3 3、毒物种类、毒物种类v按其毒性程度分按其毒性程度分高毒类高毒类剧毒类剧毒类中度毒类中度毒类低毒类低毒类有机磷农药中毒的护理二、病因二、病因使用性中毒使用性中毒 生产性中毒生产性中毒生活性中毒生活性中毒有机磷农药中毒的护理有机磷杀虫药中毒发病机制有机磷杀虫药中毒发病机制有机磷杀虫药有机磷杀虫药+磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱乙酰胆碱蓄积蓄积降解受阻降解受阻毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状烟碱样症状烟碱样症状乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶胆碱能神经先兴奋后抑制胆碱能神经先兴奋后抑制中枢神经系中枢神经系统症状统症状有机磷农药中毒的护理1 1、毒蕈碱样症状、毒蕈碱样症状v副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强外分泌腺分泌增强v严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁大小便失禁流泪、流涕流泪、流涕 、视物模糊、瞳孔缩小、视物模糊、瞳孔缩小心率减慢、咳嗽、气急、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗气管痉挛、两肺干性罗音音有机磷农药中毒的护理2 2、烟碱样症状、烟碱样症状 乙酰胆碱在横纹肌神乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄经肌肉接头处过度蓄积和刺激积和刺激→→横纹肌纤横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）舌、四肢）全身肌肉强直性痉挛全身肌肉强直性痉挛全身性紧束和压迫感全身性紧束和压迫感→→肌力减退瘫痪肌力减退瘫痪呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 呼吸衰竭呼吸衰竭乙酰胆碱乙酰胆碱过度蓄积过度蓄积和刺激和刺激神经肌肉接头图解神经肌肉接头图解有机磷农药中毒的护理2 2、烟碱样症状、烟碱样症状 乙酰胆碱刺激交感乙酰胆碱刺激交感Ｎ节后纤维Ｎ节后纤维 → →释放儿茶酚胺释放儿茶酚胺 → →血管收缩，心血管收缩，心率增快、血压升高、率增快、血压升高、心律失常心律失常有机磷农药中毒的护理3 3、中枢神经系统症状、中枢神经系统症状 受乙酰胆碱刺激后，破坏兴奋和抑制的平衡，引起中枢神经调节功能紊乱，出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。

有机磷农药中毒的护理4、中间型综合征5、迟发性多发性神经病•与胆碱酯酶受到长期抑制，与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经影响神经- -肌肉接头处突触后肌肉接头处突触后功能有关功能有关•常发生在急性中毒症状恢复常发生在急性中毒症状恢复后后1-4天•表现为颈屈肌、脑神经支配肌、表现为颈屈肌、脑神经支配肌、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪•通常通常4-184-18天缓解，严重者天缓解，严重者发生呼衰死亡发生呼衰死亡•多在急性中毒症状消失后多在急性中毒症状消失后2-32-3周发生周发生•出现感觉、运动型多发性神经病变表现出现感觉、运动型多发性神经病变表现•主要累及肢体末端主要累及肢体末端, ,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩•与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关有机磷农药中毒的护理6 6、实验室检查、实验室检查Ø全血胆碱脂酶活力测定（全血胆碱脂酶活力测定（ChEChE）（正常值）（正常值100%100%））Ø 轻度中毒：50%～70%Ø 中度中毒：30%～50%Ø 重度中毒：30%以下 Ø毒物分析：呕吐物、首次洗胃液毒物分析：呕吐物、首次洗胃液Ø尿中有机磷代谢产物的测定尿中有机磷代谢产物的测定有机磷农药中毒的护理7 7、中毒程度分级、中毒程度分级有机磷农药中毒的护理四、急救四、急救1 1、立即终止接触毒物、立即终止接触毒物2 2、清除进入人体内已吸收或尚未吸收的毒物、清除进入人体内已吸收或尚未吸收的毒物3 3、促进人体内已被吸收的毒物排出、促进人体内已被吸收的毒物排出4 4、使用特效解毒剂、使用特效解毒剂5 5、保护重要脏器及对症支持治疗、保护重要脏器及对症支持治疗用大量生理盐水或清水或肥皂水（敌百虫中毒者禁用）用大量生理盐水或清水或肥皂水（敌百虫中毒者禁用）清洗被污染的头发、皮肤、手、脚等处。

用清水或清洗被污染的头发、皮肤、手、脚等处用清水或1∶50001∶5000高锰酸钾溶液（对硫磷中毒者禁用）或者高锰酸钾溶液（对硫磷中毒者禁用）或者2 2％％碳酸氢钠（敌百虫中毒时禁用）溶液洗胃直至洗碳酸氢钠（敌百虫中毒时禁用）溶液洗胃直至洗出液清晰无农药气味为止如无洗胃设备，病人又处出液清晰无农药气味为止如无洗胃设备，病人又处于清醒状态时可用一般温水让中毒患者进行大量饮服于清醒状态时可用一般温水让中毒患者进行大量饮服轻轻刺激咽喉致使呕吐，如此反复多次进行，直至呕轻轻刺激咽喉致使呕吐，如此反复多次进行，直至呕吐出的水达到要求为止吐出的水达到要求为止利尿利尿吸氧吸氧血液透析血液透析迅速将患者脱离中毒现场，迅速将患者脱离中毒现场，立即脱去被污染的衣服、鞋帽等立即脱去被污染的衣服、鞋帽等有机磷农药中毒的护理五、护理措施五、护理措施 1 1、仔细询问病史、仔细询问病史 急性有机急性有机磷农药中毒绝大多系自服，磷农药中毒绝大多系自服，也有皮肤吸收者护理人也有皮肤吸收者护理人员应主动与家属交流，了员应主动与家属交流，了解病人情绪、有机磷农药解病人情绪、有机磷农药的来源、种类、服用量及的来源、种类、服用量及具体时间。

收集呕吐物、具体时间收集呕吐物、尿、剩菜、剩饭、可疑的尿、剩菜、剩饭、可疑的药袋、药瓶进行鉴定药袋、药瓶进行鉴定 有机磷农药中毒的护理2 2、迅速清除毒物、迅速清除毒物 皮肤粘皮肤粘膜污染者应脱去污染衣膜污染者应脱去污染衣服，用清水冲洗污染部服，用清水冲洗污染部位，禁用热水或酒精擦位，禁用热水或酒精擦洗；口服中毒者，立即洗；口服中毒者，立即催吐、洗胃、导泻催吐、洗胃、导泻有机磷农药中毒的护理3、一般护理Ø密切观察病情，心电监护进行生命体征观测，备密切观察病情，心电监护进行生命体征观测，备好抢救药物和器械好抢救药物和器械Ø详细记录出入量，患者在频繁呕吐、大汗、洗胃、详细记录出入量，患者在频繁呕吐、大汗、洗胃、进食减少的过程中，容易出现脱水、电解质紊乱，进食减少的过程中，容易出现脱水、电解质紊乱，应及时按医嘱补液，但输液速度不可过快，以免应及时按医嘱补液，但输液速度不可过快，以免出现肺水肿出现肺水肿有机磷农药中毒的护理Ø饮食护理，口服有机磷农药中毒患者经洗胃或催饮食护理，口服有机磷农药中毒患者经洗胃或催吐治疗以后一般要禁食吐治疗以后一般要禁食1 1－－2 2天，必要时可再洗胃，天，必要时可再洗胃，以彻底清除胃内残留毒物，应从流质开始过渡到以彻底清除胃内残留毒物，应从流质开始过渡到普食。

普食有机磷农药中毒的护理4 4、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅Ø患者平卧、头偏向一患者平卧、头偏向一侧，意识不清的患者侧，意识不清的患者肩下垫高、颈部伸展，肩下垫高、颈部伸展，防止舌根后坠随时防止舌根后坠随时清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物, ,及及时吸痰，预防窒息和时吸痰，预防窒息和吸入性肺炎防止出吸入性肺炎防止出现呼吸肌麻痹或呼吸现呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制现象中枢抑制现象有机磷农药中毒的护理4 4、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅Ø故依病情在继续解毒治疗的基础上，早期气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助通气，是抢救成功的关键，有助于改善病人的预后Ø机械通气后应加强呼吸道管理，防止痰栓窒息，定时监测血气分析，保证呼吸机正常运转气管插管机械通气的病人，因无力排痰、应用阿托品、机械通气后气道湿化不够或补液不足、汗腺分泌增加、水分丢失过多等因素，都可使痰液黏稠极易形成痰栓或浓痰堵塞管口而造成窒息因此,应加强气道湿化，补充足够的血容量，按时翻身、拍背，以助排痰有机磷农药中毒的护理5 5、清除毒物、清除毒物——重复洗胃重复洗胃Ø适适应应症症：：经口中毒者只要毒物存在---即是洗胃适应症Ø禁禁忌忌症症：：上消出血、肝硬化伴食道静脉曲张、主动脉瘤、食道畸形、严重心脏病、抽搐、孕妇、吞服强酸或强碱Ø洗胃时间：原则洗胃时间：原则——根据情况，反复间断洗胃。

根据情况，反复间断洗胃最佳时间6h内口服有机磷农药时间较长及剂量较大者，留置胃管胃肠减压，重复洗胃有机磷农药中毒的护理6 6、抗胆碱药、抗胆碱药----阿托品阿托品1 1）争夺胆碱受体）争夺胆碱受体Ø缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制Ø对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用2 2）阿托品的应用原则）阿托品的应用原则——应遵循尽早、足量、应遵循尽早、足量、个体化、快速、缓减量的用药，给予阿托个体化、快速、缓减量的用药，给予阿托品化品化有机磷农药中毒的护理3）阿托品化的表现：瞳孔逐渐由小变大（或接近正常），颜面潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少、口干无汗，肺部罗音减少或消失，心率增至100-120次/分3）阿托品化的表现：瞳孔逐渐由小变大（或接近正常），颜面潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少、口干无汗，肺部罗音减少或消失，心率增至100-120次/分有机磷农药中毒的护理 但瞳孔扩大和颜面潮红不是“阿托品化”的可靠指标当中毒患者由呼吸道吸入中毒或眼局部染毒时，可出现瞳孔明显缩小，给予超大剂量的阿托品或出现严重阿托品中毒，其瞳孔也不出现明显扩大大约30%的中毒患者由于多种原因，应用阿托品后不出现瞳孔扩大。

4）阿托品中毒，其特征性表现为高热、瞳孔散大、谵妄、躁动不安、抽搐、尿潴留，甚至昏迷故用药过程中应密切观察体温、血压、脉博、呼吸、神志、瞳孔、尿量的变化有机磷农药中毒的护理7 7、胆碱酯酶复活剂的使用、胆碱酯酶复活剂的使用Ø使用原则：尽早给药使用原则：尽早给药 重复给药重复给药 首次足量首次足量Ø一一般般中中毒毒超超过过2 2天天者者，，中中毒毒酶酶已已基基本本老老化化，，复能剂无效复能剂无效有机磷农药中毒的护理胆碱酯酶复活剂的特点：胆碱酯酶复活剂的特点：Ø可以防止“反跳”，如有因洗胃不彻底等造成毒物再吸收，并重新抑制已复活的乙酰胆碱或新生酶，氯磷定可及时将其复能Ø防止外周呼吸肌麻痹，复能剂除了有复能中毒酶的作用外，还有直接对抗肌无力、肌颤和呼吸肌麻痹作用Ø有助于阿托品减量或撤掉有机磷农药中毒的护理 碘解磷定碘解磷定--- --- 一般治疗量时，毒性不大，但如静脉注射过快和剂量超过2g时，可产生轻度乏力、视力模糊、眩晕，有时出现恶心、呕吐和心动过速等偶有咽痛和其它碘反应剂量过大，碘解磷定本身也可抑制胆碱酯酶，加重有机磷酸酯类的中毒程度。

有机磷农药中毒的护理 氯磷定氯磷定------ 经肾排泄也较快，副作用较碘解磷定小，偶见轻度头痛、头晕、恶心、呕吐等有机磷农药中毒的护理8 8、、“反跳反跳” 的观察的观察复能剂、拮抗剂使用不正确复能剂、拮抗剂使用不正确某些有机磷农药吸收后，肝细胞某些有机磷农药吸收后，肝细胞氧化酶系统将原来毒性较低的化合物氧化酶系统将原来毒性较低的化合物氧化成毒性增大的成分，其后再排到氧化成毒性增大的成分，其后再排到肠道吸收致毒肠道吸收致毒洗胃不彻底，胃肠道内残毒洗胃不彻底，胃肠道内残毒不断吸收再中毒不断吸收再中毒有机磷农药中毒的护理Ø“反跳”是指有机磷中毒患者经抗胆碱药、复能剂等措施治疗症状已明显缓解，中毒征象基本控制后甚至在恢复期又出现中毒症状而且加重Ø出现时间一般在中毒后2-3日，乐果“反跳”出现时间较晚多在中毒的5-9天Ø先兆症状：精神萎靡，胸闷纳差，出汗流涎，面色转白，恶心呕吐，瞳孔变小，肌肉震颤等有机磷农药中毒的护理9 9、中间综合征的观察、中间综合征的观察Ø中间综合征是指在急性胆碱能危象缓解后和迟发性脑病之前，约在急性中毒后24～96小时出现以颅神经受累、呼吸肌麻痹为主要特征的征候群。

其发病机制与ChE受到长期抑制，影响神经——肌肉接头处突触后的功能有关Ø累及颅神经者出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫可先有颈上肢和呼吸肌麻痹主要死于呼吸肌麻痹Ø我们应密切观察患者的病情变化，有异常情况及时通知医生并做好抢救准备Ø一般来说，乐果、敌敌畏易发生这种现象有机磷农药中毒的护理1212、并发症的预防、并发症的预防 急性有机磷农药中毒病情危急，常因肺水肿、脑肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭水肿、呼吸衰竭三大并发症而死亡在抢救治疗中要密切观察病情变化 同时，每15分钟测呼吸、心率、脉搏、血压1次注意意识状态及尿量的改变13有机磷农药中毒的护理并发症的预防并发症的预防 如患者出现咳嗽、胸闷，咯粉红色泡沫痰时，提示发生急性肺水肿有机磷农药中毒的护理并发症的预防并发症的预防 患者有意识障碍伴有头痛、呕吐、抽搐等，应考虑是否发生急性脑水肿有机磷农药中毒的护理并发症的预防并发症的预防 出现呼吸频率、节律及深度的改变，应警惕呼吸衰竭的发生2有机磷农药中毒的护理。