宝安区科技成果产业化项目.pdf

深圳市宝安区科技成果产业化项目资助申请书项目名称：申请单位名称（盖章）：法定代表人（签名）： ：联系人： 联系： ：电子邮箱： ：单位地址：单位网址：填报时间： 年 月 日深圳市宝安区科技创新局1本申请所附材料清单附件名称（在已附材料前的口里打勾） 数量 是否需验原件 是否必备材料口 1、项目预算书复印件 5 是 是口 2、企业法人营业执照、税务登记证复印件 5 是 是口 3、法定代表人身份证复印件 5 是 是口 4、上年度财务会计审计报告（注册未满一年的可提供验资报告）复印件 5 是 是口 5、本年度上个月会计报表（含资产负债表、损益表、现金流量表）复印件 5 是 是口 6、由税务部门提供的单位上年度纳税证明复印件 5 是 是口7、由工商部门最近6个月内出具的包括股东构成等基本情况的信用询单复印件 5 是 是口 8、其他辅助材料复印件（申请单位根据实际情况选择提供） 5 是 是口 （1）科学成果登记证书口 （2）知识产权证明材料口 （3）检测报告口 （4）查新证明口 （5）新药证书口 （6）生物新品种、农产品、农药登记证口（7）通讯电力入网证口 （8）特殊产品生产许可证口 （9）各类获奖证书口 （10）列入国家、省、市计划文件或证书口 （11）环保证书口 （12）用户意见口 （13）其它（请注明）注：本申请书连同所有附件（双面印制，装订成册）一式五份、电子文档一并报区科技局项目监督科。

2一、基本情况单位名称营业执照注册号 国税登记证号 地税登记证号单位成立时间 股份公司成立方式 单位类别（国有、私营、股份制、合资、独资、其它）基本开户银行 帐号 贷款证号码企业注册资本（万元、万美元） 其中：中资 外资 实收资本（万元、万美元） 其中：中资 外资经营方式 1．研究 2.开发 3.生产 4.销售 5.咨询经营范围（按营业执照）序号 主要股东名称 股东出资额（万元） 出资形式 所占股份比例（％）企业特性 □认定的高新技术企业 □认定的软件企业 □认定的自主创新型企业 □留学人员企业□高新技术产业带企业 □民营科技企业 □孵化器企业 □其它单位专业资质□ ISＯ9000 □ISＯ14000 □TS16949 □OHSAS1BＯ01 □HADCP □GMP□ TI9000 □SA8000 □ISO13485 □QS9000 □CMM □系统集成认证 □其它(请注明)单位拥有知识产权状况（件） 专利申请总数 其中 专利授权总数 其中 软件著作权 （IC）布图设计专有权 植物新品种权发明 实用新型 外观设计 发明 实用新型 外观设计近三年曾获宝安区政府资助的情况项目名称 资助部门 资助时间 资助金额 项目验收情况 验收时间 资助形式 借款偿还情况 还款时间近两年银行贷款总额 万元 余额 万元 到期还款额 万元3二、人员情况职工总数（人） 大专以上技术人员 博士 硕士 留学人员 高级职称 中级职称法定代表人情况 姓名 出生年月 专业 最高学历职务 现任职时间 身份证号 主要学习工作经历研发负责人情况 姓名 出生年月 专业 最高学历职务 现任职时间 身份证号 主要学习工作经历研发核心人员情况 姓名 出生年月 专业 最高学历职务 现任职时间 身份证号 主要学习工作经历姓名 出生年月 专业 最高学历职务 现任职时间 身份证号 主要学习工作经历项目其他主要人员 姓名 性别 年龄 职务职称 学历 在项目中分担的任务 所在单位4三、近三年财务状况 单位：万元时 间指 标 前年度（ 年）□审计 □未审计 上年度（ 年）□审计 □未审计 本年度（ 年）□审计 □未审计总产值总销售额净利润纳税总额其中 企业所得税增值税营业税个人所得税其他税研发支出费用总支出创汇总额（万美元）固定资产原值总资产总负债净资产 主要产品情况序号 主要产品名称 是否具有自主知识产权 占企业销售收入总额比例%%%%上年度具有自主知识产权产品经营情况 产品销售收入 万元 净利润 万元纳税总额 万元 其中增值税总额 万元5四、项目基本情况项目名称 项目执行时间 至项目主要技术来源 1.国外设备和技术 2.国外技术 3.国内高校 4.国内科研机构5.国内其它企业 6.其它 7.自有技术预期成果形式 1.新产品(或农业新产品) 2.新工艺(或新方法、新模式)3.新装置 4.新材料5.计算机软件 6.研究(咨询)报告 7.论文论著 8.其它项目所处阶段 1.研发阶段 2.中试阶段 3.批量(规模)生产项目主要优势 1.市场发展很好 2.产品或工艺创新性突出 3.经济效益显著4.社会效益显著 5.其他预期科技水平 1.国际领先 2.国际先进 3.国内领先 4.国内先进5、省、部内先进 6.市内先进 7.其它预期效益 投产后直接经济效益(万元) 年增产值(人民币) 年增利税(人民币) 年创汇(美元) 年节汇(美元)社会效益项目投入经费预算（万元) 自筹资金 银行贷款 申请科技研发资金 其它主要合作单位及合作方式 1234五、项目研发任务及实施方案61、项目研究开发的背景（国内外研究现状和发展趋势）、目的、意义及现有基础条件2、主要研究内容、关键技术、特色和创新73、项目拟采取的研究方法（或技术路线、实施方案）4、项目进度安排及预期目标。