复发性流产免疫学诊断和治疗规范共识.doc

复发性流产免疫学诊断和治疗规范共识Consen sus of immuno logical diagnosis and treatme nt on recur re nt spontan eousaborti on交通大学医学院附属仁济医院妇产科林英徳关于复发性流产诊断的规范，在2007年11月29 FI至2007年12月2日由《生殖 医学杂志》主办、上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科承办、中国免疫学会生 殖免疫分会协办的第I •届全国女性定殖免疫暨反复胚胎着床和早期妊娠失败专题研 讨会上达成共识木次大会邀请了数十位国内相关领域的著名专家学者，主要包括 生殖医学、生殖免疫学、生殖内分泌学、生殖遗传学以及妇产科学专家，专家们根 据国内外研究进展，结合我国实际情况，特别是対免疫性复发性流产发病机制，诊 治研究成果以及目前面临的问题进行了深入探讨，对复发性流产的名称、定义、临 床分类、诊断以及免疫诊治的规范达成共识1、 关丁•复发性流产的名称妊娠28周之前连续发生3次或3次以上自然流产，称为复发性流产或习惯性流产2、 关于复发性流产的定义2.1自然流产：通常是指妊娠过程失败、胚胎死亡和胚胎及附属物排出，排出物或 胚胎及附属物＜1000g,孕周＜28周。

2.2复发性流产：指连续发生3次或3次以上自然流产3、 关于复发性流产的临床分类和诊断根据病因和发病机制，复发性流产町分为非免疫类复发性流产和免疫类复发性流产 两种类型，具体分为六型3.1非免疫类复发性流产3・1・1染色体异常型：指夫委双方或一方或胚胎染色体异常所致流产3丄2生殖道解剖异常烈：指子宫解剖异常所致流产，子宫解剖异常包括-先天性发育 异常和/或后天性子宫疾病所致解剖异常3.1.3内分泌异常型：主要指ftl于内分泌功能失调所致流产3丄4生殖道感染型：主要指弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等感染所致的流产 3.2免疫性复发性流产3.2.1 口身免疫型：主要指抗磷脂抗体所致的流产，实际上属于抗磷脂抗体综合症范 畴抗磷脂抗体综合症的诊断标准至少有以下一项临床症状（复发性流产或血栓栓 塞）和一项抗磷脂抗体阳性实验室指标LI前的抗磷脂抗体检测指标为：①抗心磷 脂抗体（ACL）；②抗P2GP-I抗体；③狼疮抗凝因了（LAC）阳性诊断标准是指出 现2次以上抗磷脂抗体阳性，其间隔时间6周或以上3.2.2同种免疫型：该型流产的诊断是排除性诊断，即排除染色体、解剖、内分泌、 感染以及自身免疫方面的病因，未能发现其他导致流产的原因，称之为同种免疫型, 也可称为原因不明复发性流产。

4、 关于免疫型复发性流产的治疗4.1自身免疫型：采用小剂量、短疗程、个体化免疫抑制和抗凝疗法，具体用法如 下免疫抑制疗法采用小剂量泼尼松，指征为抗磷脂抗体持续阳性或呈中、高水平，药 物剂量5mg/d,用药时间：确定妊娠开始用药，用药疗程长短根据抗磷脂抗体水平 变化：频繁出现阳性或持续阳性者用药至妊娠结束；用药•期间抗体水平转阴1・2个 月可考虑停药合并SLE者，泼尼松用药剂量及用法根据SLE治疗方案抗凝疗法采用小剂量阿司匹林和/或低分子肝素阿司匹林适用于血小板激活状态 者（血小板聚集试验和/或GMP-140水平增高）；用药时间：从确定妊娠开始至 产前3天，药物起始剂量为25 mg/d,后继用量根据控制血小板聚集试验在35・ 75% / ml之间所需耍的剂量调节，一般用量在25-75 mg / d之间低分子肝素适 用于D•二聚体水平等于或大于l.Opg / ml的高凝状态者用约时间：从确定妊娠开 始至产前3天，妊娠期间密切检测D■二聚体水平变化，药物起始剂量为5000U/D, 后继剂量为根据D■二聚体水平维持在0.2-0.4|jg / ml左右，进行剂量调整，一般用 量为5000U/D到每8小时一次，皮下注射。

具体方案如下① 抗心磷脂抗体呈偶发阳性和/或伴有血小板聚集性增高：应用阿司匹林② 抗心磷脂抗休呈偶发阳性并伴有高凝状态：应用低分子肝素③ 抗心磷脂抗体呈偶发阳性伴冇血小板聚集性增高和高凝状态：应用阿司匹林和低 分子肝索④ 抗心磷脂抗体呈频繁出现阳性或持续阳性，不伴有血小板聚集性增高和高凝状态: 应用强的松⑤ 抗心磷脂抗体呈频繁出现阳性或持续阳性并伴有血小板聚集性增高:强的松和阿 司匹林⑥ 抗心磷脂抗体呈频繁出现阳性或持续阳性并伴有高凝状态：应用强的松和低分子 肝素⑦ 抗心磷脂抗体呈频繁出现阳性或持续阳性并伴有血小板聚集性增高和高凝状态应 用强的松和阿司匹林和低分子肝素•4.2同种免疫型采用小剂量淋巴细胞主动免疫疗法免疫原可为患者丈夫或无关第三个体淋巴细胞 （男性或女性均可使用），疗程从孕前开始，孕前主动免疫2次为一个疗程，孕后再 主动免疫一个疗程每次免疫淋巴细胞总数为20〜30x106,皮下注射，间隔3周 第疗程结朿后，鼓励患者在3个月内妊娠，如获妊娠则再进行1个疗程如未妊 娠则在排除不育症的情况下，重新进行1个疗程免疫同种免疫型患者应该检测是否存在着血小板激活状态及高凝状态，如有，则应在主 动免疫基础上联合抗凝治疗方案，阿司匹林和/或低分子肝素用法同上。

具体方案如下① 同种免疫型不伴有血小板聚集性增高和高凝状态：应用主动免疫② 同种免疫型伴冇血小板聚集性增高：应用主动免疫和阿司匹林③ 同种免疫型伴有高凝状态：应用主动免疫和低分子肝索④ 同种免疫型伴有血小板聚集性增高和高凝状态：应用主动免疫，阿司匹林和低分 子肝素：5、关于复发性流产的病因筛查注意事项病因筛查是临床分类和分型以及指导临床治疗的关键，要冇系统和按程序进行，为 此要注意以下I个方面：5.1染色体核型分析不仅耍包括夫妇双方，还耍注意对每一例妊娠排出物标本的染色 体核梨分析v5.2子宫解剖畸形首先要采用无创的检查方法，主耍是B超方法，在B超检杳不能 确定的情况下，可考做官腔镜和HSG宫颈机能检杳：丁•妊娠12周和20周分别进行超声检杳，阴道内放置水囊200ml, 观察宫颈管形态学改变若宫颈长小于2.6cm,颈管内径等于或大于0.5cm,则可 确诊宫颈机能不全，并行宫颈环扎术5.3内分泌异常住劣查要注意排除黄体功能不全、PCOS、高泌乳素血症、甲状腺功 能紊乱和糖尿病5.4感染疾病主耍筛杳巨细胞病毒、弓形虫和单纯疱疹病毒5.5原因不明性的复发性流产及免疫性的复发性流产，进一步分析口身免疫型和同 种免疫型关键在丁二对抗磷脂抗体测定采用双指标（抗心磷脂抗休和抗［32GP-1抗 体）多次测定（至少五次，间隔六月）提高抗磷脂抗体检测率，以减少自身RSA漏 诊，提高同种免疫型RSA诊断的准确性。