中国脑血管病防治指南2.doc

中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南内内容容简简介介脑血管病是我国中老年人群的常见病、多发病，近年来呈上升和低龄化趋势，农村地区也日益突出脑血管病的高发病率、高死亡率和高致残率不仅严重危害人民的健康和生活质量，同时也给国家及患者家庭带来沉重的医疗、经济和社会负担，是一个重要的公共卫生问题本“指南”从加强预防的角度出发，强调脑血管病的一级预防和二级预防，并涵盖了卒中单元、急诊诊断处理、急性期内外科治疗、并发症防治和早期康复等内容编写过程始终以循证医学研究结果为依据，并借鉴了国内外近期公布的脑血管病及相关疾病防治指南的内容本书适用于二、三级医院的神经科医师、内科医师、广大基层医务人员和预防保健工作者，同时对于脑血管病患者和关注自己健康的人们也具有指导意义 第第一一章章 脑脑血血管管病病的的一一级级预预防防第第一一节节 我我国国脑脑血血管管病病的的流流行行现现状状与与发发展展趋趋势势目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20 世纪 90 年代初脑血管病死亡列第三位，90 年代后期升至第二位全国每年新发脑卒中约200 万人；每年死于脑血管病约 150 万人；存活的患患者数（包括已痊愈者） 600～700 万。

目前，全国每年因本病支出接近 200 亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担第第二二节节 脑脑血血管管病病的的危危险险因因素素及及其其干干预预管管理理一、高血压高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高 10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%.一项中国老年收缩期高血压临床随机对照试验结果显示，随访 4 年后，降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中的死亡率降低58%.建 议：（1）进一步加强宣传教育力度，努力提高居民预防脑卒中的意识，主动关心自己的血压；建议 ≥35 岁者每年测量血压 1 次，高血压患者应经常测量血压（至少每2～3 个月测量 1 次），以调整服药剂量（见表9）2）各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；（3）各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊4）对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗，3 个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗（见附录 Ⅱ-1）二、心脏病有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2 倍以上。

非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3％～5％，大约占血栓栓塞性卒中的50％建 议：（1）成年人（ ≥40 岁）应定期体检，早期发现心脏病；（2）确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；（3）对非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗，但必须监测国际标准化比（ INR），范围控制在 2.0～3.0；对年龄＞ 75 岁者，INR 应在 1.6～2.5 之间为宜；或口服阿司匹林 50～300mg/d，或其他抗血小板聚集药物见表9）4）冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50～150mg/d，或其他抗血小板聚集药物三、糖尿病糖尿病是脑血管病重要的危险因素 Ⅱ型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍建 议：（1）有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白糖尿病的诊断标准同中国糖尿病防治指南一致（表3、表 4）2）糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼， 2～3 个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗糖尿病的控制目标见表5.（3）糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平四、血脂异常 大量研究已经证实血清总胆固醇（ TC）、低密度脂蛋白（ LDL）升高，高密度脂蛋白（ HDL）降低与心血管病有密切关系。

建 议：（1）血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式，并定期复查血脂改变生活方式无效者采用药物治疗2）对既往有 TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC 高于 5mmol/L 的患者采用他汀类药物治疗 TG 增高者选用贝丁酸类药物治疗五、吸烟经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素其对机体产生的病理生理作用是多方面的，主要影响全身血管和血液系统如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险建 议：（1）劝吸烟者戒烟（动员吸烟者亲属参与劝说，提供有效的戒烟方法）2）动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预3）促进各地政府部门尽快制定吸烟法规，如在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立无烟区，仅在指定地点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害六、饮酒人群研究证据已经显示，酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性但对于缺血性卒中的相关性目前仍然有争议建 议：（1）对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病；孕妇更应忌酒2）饮酒者一定要适度，不要酗酒；男性每日饮酒的酒精含量不应超过20～30g，女性不应超过 15～20g.七、颈动脉狭窄国外一些研究发现， 65 岁以人群中有 7%～10%的男性和 5%～7%的女性颈动脉狭窄大于 50%.建 议：（1）对无症状性颈动脉狭窄患者一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。

2）对于重度颈动脉狭窄（ >70%）的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术（但术前必需根据患者和家属的意愿、有无其它合并症以及患者的身体状况等进行全面的分析讨论后确定）八、肥胖国内对 10 个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为2.2.近年有几项大型研究显示，腹部肥胖比体重指数（BMI）增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切建 议：（1）劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险2）提倡健康的生活方式和良好的饮食习惯成年人的BMI（kg/m2）应控制在九、其他危险因素高同型半胱氨酸血症；代谢综合征；缺乏体育活动；饮食营养不合理；口服避孕药；促凝危险因素第第三三节节 健健康康教教育育的的内内容容与与方方法法一、健康教育的内容三个主要方面：（1）让人们了解脑血管病的严重危害，引起足够的重视，主动预防；（2）告诉人们脑血管病发病的主要危险因素和诱发因素并知道如何预防；（3）发生了脑卒中后应该如何应对二、健康教育的方法医院健康教育；社区健康教育；利用大众媒体开展健康教育 第第二二章章 脑脑卒卒中中的的二二级级预预防防第第一一节节 脑脑卒卒中中复复发发的的危危险险因因素素卒中复发的相关危险因素，包括不可干预的危险因素与可干预的危险因素两方面，可干预的危险因素又分为生理学危险因素如：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等和行为学危险因素如：吸烟、酗酒、肥胖、抑郁等（参见第一章）。

第第二二节节 脑脑卒卒中中复复发发的的二二级级预预防防措措施施一、首次卒中发病机制的正确评估建 议： 对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施二、卒中后的血压管理患者血压水平高于 160/100mmHg 可使卒中再发的风险明显增加建 议：（1）改变不良生活方式2）积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至（3）降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时（一般为卒中后4 周）开始三、抗血小板聚集缺血性卒中初次发作后早期应用小剂量阿司匹林（50mg/d）能够显著降低卒中再发的风险 建 议：（1）单独应用阿司匹林的剂量为50～150mg/d，分 2 次服用；（2）也可使用小剂量阿司匹林（ 25mg）加潘生丁缓释剂（ 200mg）的复合制剂（片剂或胶囊）， 2 次/d；（3）对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷， 75mg/d.四、抗凝治疗使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只有在诊断为房颤（特别是非瓣膜病变性房颤）诱发心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝剂建 议：（1）已明确系非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，剂量为 2～4mg/d，INR 值应控制在 2.0～3.0 之间。

如果没有监测 INR 的条件，则不能使用华法令，只能选用阿司匹林等治疗2）卒中急性期不宜抗凝，一般可在卒中发生2 周后开始抗凝治疗五、其他心脏病的干预六、颈动脉狭窄的干预七、高半胱氨酸血症的干预八、干预短暂性脑缺血发作（ TIA）九、卒中后血脂与血糖的管理十、健康宣教及行为危险因素的干预 第第三三章章 卒卒中中单单元元一、概念卒中单元（ stroke unit）是指改善住院卒中患者的医疗管理模式，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统 二、分类 （一）急性卒中单元；（二）康复卒中单元；（三）联合卒中单元；（四）移动卒中单元三、建立卒中单元的意义（一）可获得更好的临床效果；（二）提高患者及家属的满意度；（三）有利于继续教育四、卒中单元的建立和实施（一）医院的医疗条件及设施；（二）卒中单元模式的选择；（三）改建病房结构；（四）组建卒中医疗小组；（五）制定临床操作规程和标准；（六）标准工作时间表建 议：（1）收治脑血管病的医院应该建立卒中单元，卒中患者应该尽可能收入卒中单元治疗2）卒中单元的建立基于病房空间条件、多学科医疗小组和标准的操作规程。

3）不同级别的医院应根据自身条件选择合适的卒中单元类型 第第四四章章 脑脑卒卒中中的的院院前前处处理理一、脑卒中的识别二、脑卒中患者的运送三、现场及救护车上的处理和急救：应收集的信息；急救措施及相关处理 第第五五章章 急急诊诊诊诊断断及及处处理理一、诊断（一）病史采集和体格检查（二）诊断分析步骤：是卒中还是其它疾病；是哪一类型的卒中；缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征二、处理（一）基本生命支持：气道和呼吸；心脏功能；血压调控（二）需紧急处理的情况三、急诊处理流程 第第六六章章 常常见见脑脑血血管管病病的的诊诊断断和和治治疗疗第第一一节节 短短暂暂性性脑脑缺缺血血发发作作（（ TIA）） 一、诊断（一）临床特点（二）辅助检查：头颅 CT 和 MRI；超声检查；脑血管造影： DSA、CTA、MRA；其它检查二、治疗（一）控制危险因素（参照第一章第三节内容）（二）药物治疗1、抗血小板聚集药物建 议：（1）大多数 TIA 患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50～325mg/d.（2）对于阿司匹林不能耐受或应用 “阿司匹林无效 ”的患者，建议应用 ASA25mg 和 DPA 缓释剂 200mg 的复合制剂， 2 次/d，或氯吡格雷 75mg/d.（3）如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。

4）频繁发作 TIA 时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物2、抗凝药物建 议：（1）抗凝治疗不作为常规治疗2）对于伴发房颤和冠心病的 TIA 患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）3）TIA 患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗3、降纤药物 TIA 患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗三）、TIA 的外科治疗 详见本指南第七、八章有关部分第第二二节节 脑脑梗梗死死一、诊断（一）一般性诊断 1、临床特点 2、辅助检查 （1）血液检查 （2）影像学检查：① CT；②MRI；③TCD；④ 血管影像； ⑤ 其他（二）临床分型（ OCSP 分型）OCSP 临床分型标准：1、完全前循环梗死（ TACI）；2、部分前循环梗死（ PACI）；3、后循环梗死（POCI）；4、腔隙性梗死（ LACI）二、治疗（一）内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控（参。