患者援助药品申请表.pdf
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·中华慈善总会拜科奇血友病患者援助项目· 患者援助药品申请表 注册医生 医院名称 患者姓名 身份证号码 监护人姓名 监护人与 患者关系 监护人联系 首次诊断时间 年 月 血友病A 中度□ 重度□ 确认患者是否适合参加此次预防治疗项目： 是□ 否□ 使用拜科奇后出现无法耐受的不良反应： 无□ 有□（请注明： ） 建议使用拜科奇 周，建议申请拜科奇 支（250单位/支） 项目注册医生 签字盖章 填表时间 填表说明：1、此表由医生填写，注册医生签字盖章确认，不得空缺，有效期为 2 个月 2、本表填好后，由患者连同其余申请资料一同邮寄到北京市 100034 信箱 23分箱中华慈善总 会拜科奇项目办公室。
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