外科学第九章疼痛治疗.ppt

外科学外科学 第九章第九章 疼痛治疼痛治疗疗一、疼痛的概念和疼痛诊疗的重要性一、疼痛的概念和疼痛诊疗的重要性概念：疼痛是与组织损伤或潜在的组织损伤相关联、或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情感经历是人人都经历过的主观感觉 · 疼痛-一系列病生变化-情感-生活质量 ·疼痛治疗---专门研究---疼痛学疼痛诊疗工作的重要性疼痛诊疗工作的重要性 疼痛是一种普遍存在的临床症状或疾病，然而疼痛常常被一部分人和医生漠视，认为无关紧要或难以治疗，这种认识是不恰当的疼痛不仅给患者带来肉体和精神的痛苦，某些慢性疼痛疾病还会严重影响患者的正常生活、工作就业、经济和社会地位，影响到家庭的安定，甚至使患者失去生存的信心，导致自杀并危及社会安定 疼痛对机体的影响疼痛对机体的影响•精神、情绪反应•神经、内分泌及代谢•心血管系统•呼吸系统•消化系统•泌尿系统•骨骼、肌肉系统•免疫系统•凝血机制二二 疼痛的分类疼痛的分类（一）按疼痛的程度分类·微弱疼痛：似痛非痛，复合酸麻沉重感等·轻度疼痛：范围局限，隐痛·中度疼痛：较为剧烈，尚能忍受·剧烈疼痛：难以仍受，自杀自伤行为 （二）按疼痛的病程长短分类·急性疼痛，起病突然的剧烈疼痛，如急性损伤，急性炎症，心肌梗死，脏器穿孔破裂等引起的疼痛。

·慢性疼痛，发病缓慢或邮寄转慢，超过6个月者，如慢性腰腿痛，晚期癌痛等（三）按疼痛的深浅部位分类·浅表痛：位于皮肤粘膜，特点是定位明确，局限，锐痛，压痛明确·深部痛：内脏、肌腱、关节、韧带、骨筋膜等部位的疼痛内脏痛定位不明确，对刺激分辨能力差，一般为钝疼（四）按疼痛的表现形式分类 ·局部痛：病变部位局限，多为感受器或神经末稍受刺激所致·放射痛：指神经根、干、丛或中枢神经受到病变的刺激，疼痛不仅发生于局部，且沿受累的神经向末稍方向传导，使其分布区内也出现疼痛·扩散痛：指一个神经分布受到刺激时，除疼痛在该分支支配区放射外，尚可扩散到另一个神经分支·牵涉痛：属于一特殊的扩散痛，指内脏痛扩散到远离脏器的体表，出现疼痛（五）按受累的神经分类·周围神经痛1、躯体神经痛：躯体神经介导的疼痛，局部痛或放射痛，多为表浅痛 2、自主神经痛：交感神经介导的疼痛，也叫交感神经痛表现为扩散痛或牵涉痛，多为深部痛·中枢神经痛：指脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变导致痛觉传导通路受损所产生的疼痛（六）按疼痛发生的解剖部位分类 可分为头痛、颌面痛、颈项痛、肩痛、上肢痛、胸痛、腹痛、腰背痛、盆腔痛、下肢痛、足痛、会阴痛等。

三三 疼痛程度的评估方法与测量疼痛程度的评估方法与测量口述描绘评分法（VRS） 分为四级：Ⅰ无痛；Ⅱ轻度疼痛；Ⅲ中度疼痛；Ⅳ剧烈疼痛简单实用，不够精确·视觉模拟评分法（VAS） 0无痛，10剧痛评分值越高，疼痛越重目前临床上最常用的疼痛测量方法 四四 慢性疼痛的治疗慢性疼痛的治疗 •一．慢性疼痛的治疗范围 •慢性头痛（颈源性头痛）•颈肩痛和腰腿痛（颈椎病、肩周炎）•四肢慢性损伤性疾病（网球肘）•神经痛（三叉神经痛）•周围血管疾病（血管闭塞性脉管炎）•癌性疼痛•心理性疼痛药物治疗药物治疗•药物治疗是疼痛治疗最根本、最常用的方法一般慢性疼痛的病人需要较长时间用药，为了维持治疗水平的血浆药物浓度，以采取定时定量服用为好；如待疼痛发作时使用往往需要较大的药量，而且维持时间较短，效果不够理想•麻醉性镇痛药•解热镇痛抗炎药•催眠镇静药•抗癫痫药•抗忧郁药神经阻滞神经阻滞•神经阻滞是指在末梢的脑脊髓神经，脑脊髓神经节、交感神经节等神经内或附近注入局麻药从而阻断神经传导功能，通过神经阻滞达到解除疼痛、改善血液循环、治疗疼痛性疾病的目的•神经阻滞疗法除用局麻药外，还包括使用神经破坏药物，如用无水乙醇、酚甘油阻滞，或用射频热凝术、冷冻术以及用阻滞针刺压神经的机械性神经阻滞等。

•常用的交感神经阻滞法有星状神经节阻滞和腰神经节阻滞•星状神经节阻滞通过外周和中枢两种作用机制而起治疗作用：首先阻滞分布区的交感神经纤维，即外周作用；另外，还通过下丘脑机制对机体的自主神经系统、内分泌系统和免疫系统的功能具有调节作用，从而有助于维持机体内环境的稳定，即中枢作用阻滞方法：病人仰卧位，头转向对侧在环状软骨外侧，将气管和食管推向内侧，而将颈总动脉推向外侧此间隙为穿刺点经穿刺点垂直刺入直达椎体后，再将穿刺针退出3～5mm，注入0.25％布比卡因10～15ml•腰交感神经节阻滞：腰交感神经节位于腰椎椎体四前侧面，左、右各有4－5对神经节，支配下肢阻滞时病人取侧卧位或俯卧位，侧卧位时患侧在上，在L3棘突上缘旁开4cm处作皮丘，取穿刺针经皮丘垂直刺入，直至针尖触及L3横突，测得皮肤到横突的距离，将针退至皮下，使针向内向头侧均呈30°倾斜，再刺入而触及椎体，然后调整针的方向，沿椎体旁滑过再进入1－2cm，抵达椎体前外侧缘，深度离横突不超过4cm，回抽无血，无脑脊液后注入0.25%布比卡因10ml.•椎管内注药• （1）蛛网膜下腔注药：把局麻药、镇痛药或神经破坏药注入蛛网膜下隙，阻滞其神经传导，从而达到止痛目的。

以神经破坏药常用• a.酚甘油• b.无水乙醇• （2）硬脊膜外注药：硬脊膜外腔阻滞疗法是以止痛及扩张血管为目的，使用低浓度少量局麻药及加入糖皮质激素等治疗用药• a.类固醇• b.阿片类• c.局麻药其他疼痛疗法其他疼痛疗法•痛点注射•针灸疗法•按摩疗法•物理疗法•心理疗法 手术后镇痛手术后镇痛•术后急性疼痛是指机体对手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，它表现在心理和行为上一种不愉快的经历随着对待术后疼痛病理生理认识的提高，人们以将术后镇痛视为提高病人安全性、促进病人术后早日康复的重要环节镇痛药物镇痛药物•术后镇痛最常见的药物是阿片类药如，吗啡，度冷丁和芬太尼等，局麻药常选用布比卡因，用于硬膜外镇痛镇痛方法镇痛方法•术后镇痛是设法减轻或消除因手术创伤引起的病人急性疼痛，它与麻醉的区别在于此时病人的感觉意识仍然存在镇痛方式包括经不同途径给予某些镇痛药物，及采用机械、电刺激及心理治疗等技术•口服给药•椎管内镇痛•蛛网膜下腔镇痛•硬膜外腔镇痛•胃肠外给药•肌肉注射•静脉注射•其他途径病人自控镇痛（病人自控镇痛（PCAPCA））•病人自控镇痛需要专用设备即PCA仪，由三步分构成：1。

注药泵；2自动给药装置，3输注管道和防止反流的单项活瓣等，PCA可经静脉途径给药，也可通过硬膜外腔途径给药•PCA实施时由医生确定三个数据：持续剂量，自控剂量，锁定时间•PCA的药液配方可以多种多样，静脉给药主要以麻醉性镇痛要为主，硬膜外常以局麻药和麻醉性镇痛药复合使用癌症疼痛与治疗癌症疼痛与治疗•癌痛是晚期癌症患者最常见的症状亦是影响晚期肿瘤病人生存质量的一个重要问题据WHO统计,全世界每年约有400万癌症病人遭受疼痛的折磨其中50%患有中等乃至剧烈程度的疼痛,30%的人患有剧烈至难以忍受的疼痛统计资料表明:70% 的晚期癌症患者以疼痛为主要症状因此,如何防治癌痛的发生对改善癌症患者的生存质量具有重要意义•引起癌症患者疼痛的原因可以分为：①由癌症本身引起的疼痛，如肿瘤在局部或转移部位侵犯或压迫神经纤维所造成的疼痛，这是最常见的原因②由治疗引起的疼痛，如手术后疤痕的慢性疼痛，化疗后的口腔炎等③由生活能力丧失引起的疼痛，如便秘、褥疮④与癌症无关的疼痛，如骨关节炎、筋膜炎疼痛等•世界卫生组织设计的简单、有效、公认、合理的阶梯疗法可以使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解， 75 ％以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。

1.1.三阶梯疗法（三阶梯疗法（WHOWHO））•癌症的三阶梯止痛法，是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用不同等级止痛药物为治疗原则的止痛方法作为一种最常用且极为有效的止痛方法，为世界卫生组织(WHO)大力推荐，已被广泛地应用于治疗各类慢性疼痛即对于轻度疼痛患者应主要选用解热镇痛类药物，对于中度疼痛患者应选用弱阿片类药物，对于重度疼痛患者应选用强阿片类药物三阶梯止痛法的标准止痛药是阿司匹林，可待因及吗啡•轻度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干扰，应按照第一阶梯治疗第一阶梯治疗原则上是口服非自体类抗炎镇痛药，该类镇痛药作用于末梢，具有解热镇痛抗炎的效果，能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成，减少前列腺素E的合成与释放，对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效代表药有阿司匹林、扑热息痛、扶他林等•中度的癌痛常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退此类疼痛患者需应用镇痛药物，但用药原则上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予非自体类抗炎镇痛药的同时，辅助给予镇痛药，如曲马多或弱效阿片类镇痛药，如可待因、右旋丙氧芬等晚间可服用安定药和催眠药等•重度或难以忍受的剧烈疼痛睡眠和饮食受到严重干扰，晚间人睡困难、疼痛加剧。

此时用一般镇痛药已基本无效，用其他镇痛药或弱效阿片类镇痛药已起不到镇痛作用重度的剧烈疼痛应由第二阶梯向第三阶梯治疗过渡，正规使用强效阿片类镇痛药，目前口服药中较常用的是美施康定（即吗啡控释片），其他用药方法其他用药方法•椎管内注药•蛛网膜下腔注入神经破坏药•硬膜外腔注入吗啡•放疗、化疗和激素疗法•神经外科手术2 2．疼痛治疗方法．疼痛治疗方法 药物治疗（三阶梯疗法）局部阻滞▲神经阻滞及毁损▲椎管内注药▲物理疗法射频治疗▲臭氧疗法中医中药疗法 疼痛治疗方法疼痛治疗方法物理疗法：直流、高中低頻电疗法，超激光，超短波，微波，磁疗，热冷疗等·电刺激疗法：TENS, SCS等·射频治疗：软组织及周围神经射频热凝技术中医中药疗法：中药内服外用，针灸推拿疗法，拔罐及刮痧疗法，小针刀、长银针等·自控镇痛技术(PCA)·其他疗法：经皮给药镇痛法，牵引疗法，支具疗法，心理疗法，催眠疗法，溶盘新疗法及玻璃酸钠关节注射疗法等。