介入治疗并发症心血管课件.ppt

介入治疗并发症西安高新医院心内科张晓锋血管穿刺局局部部：：穿刺部位原因：抗栓强度过大、穿刺损伤过大、压迫不当、肥胖、皮下组织疏松、局部活动度过大、凝血机制障碍等；多为少量，可自行吸收大血肿需外科处理（血管的修补、血肿的清除）一般较易识别其其他他部部位位：：器械进入心脏的过程中，行进有误、用力过猛，造成静脉壁破裂识别：胸闷、血压下降、休克预防：操作要轻柔、细心、送导丝、导管无阻力、过程全程透视腹膜后血肿、严重局部（动脉）消化道出血出血原因：凝血机能过强、老年血液粘稠度过高、操作因素（导管在血管内时间过长、下肢长期制动、肝素用量不足、术后加压包扎时间过长等）识别：下肢突然肿胀处理：尿激酶溶栓、罂粟碱解痉、低分子肝素、华发林、严重者置入滤器、手术取栓栓塞：血栓脱落即形成栓塞，肺栓塞，胸痛、呼吸困难、咯血等处理：尿激酶溶栓、低分子肝素、华发林、手术感染：一般较少见血栓形成锁骨下静脉穿刺•误穿锁骨下动脉：发生率1％～20％   识别：血液喷出、颜色鲜红导丝送入时不能进入下腔，而是到达升主动脉根部或左室   处理：进鞘前一定确认进鞘后不能拔鞘逐渐换细鞘管观察，必需保留鞘管芯或钢丝外科处理较安全。

   预防•气胸•空气栓塞•原因–穿刺锁骨下静脉时气体自穿刺针或鞘管进入血循环•临床表现–咳嗽、低血压、呼吸困难等•预防–穿刺患者避免深吸气、术前适当补液、避免自鞘管进入气体•处理–无特殊处理空气栓塞锁骨下静脉穿刺引起的气胸•发生率：1.97%•原因：肺气肿、消瘦、解剖结构变异、操作不熟练•临床表现：可以在术中或术后48小时出现症状穿刺时抽到气体、不能解释的低血压、胸痛和呼吸困难•减少发生的措施：细心操作、静脉造影、通过上肢静脉送入导丝作为标志、穿刺血管点不宜太靠内、X-线透视指导•处理：<10%，一般不必处理；10%～30%，根据临床症状；>30%，一般需要胸腔穿刺，必要时引流•临床表现：患侧肢体胀痛不适，扪诊局部有震颤，听诊有连续血管杂音•原因：穿刺点选择不当或/和动脉迂曲，穿刺针经动脉进静脉或经静脉进动脉，多发生在放置鞘管后•处理–首选非手术疗法—压迫–手术疗法动静脉瘘桡动脉•血管痉挛•血肿•桡动脉刺破•闭塞•导丝局部缠绕•骨筋膜室综合征血管痉挛因素：疼痛刺激、内径偏小桡动脉为肌性动脉，其平滑肌细胞动作电位较低，桡动脉以α1受体为主，很少有使血管舒张的β受体在紧张、焦虑、疼痛、直接血管刺激下血中儿茶酚胺水平升高使α1受体兴奋，易诱发痉挛。

识别：疼痛、阻力、迷走反射治疗：穿刺时：硝甘含服、等待数分钟，硝苯地平穿刺后发生：硝甘200ug＋利多卡因50mg鞘管注射，或者维拉帕米0.5～1mg多可恢复迷走反射的处理：血压、心率不能恢复者，改行股动脉预防：一针见血、亲水涂层鞘管、共用型造影导管、长交换钢丝、5F造影导管、超滑泥鳅导丝的应用（图片）血肿桡动脉刺破操作时必须遵循导丝先行，导管轻柔跟进，及时造影的原则，前行遇阻力切忌强行送入，需透视行血管造影以明确以明确血管径路，避免暴力损伤血管导致渗血导丝局部缠绕：骨筋膜室综合征导管送入冠脉介入•导管内血栓形成：肝素盐水、造影剂•导管内空气：排气、压力、透视及时发现•导管打结：升主动脉、髂动脉•刮伤血管壁血栓形成发生因素：      肝素用量不足；高凝状态；斑块破裂；操作时间过长预防：      肝素化；导管内时刻充满肝素盐水或造影剂 严重时脑梗死：阳茂惠冠脉•冠状动脉穿孔：早搏、造影剂外溢、储留•支架不到位•死亡：并发证、适应证、抢救的配合对比剂肾病CIN恭喜您答对了 CIN概念：    诊断标准：为血清肌酐水平在应用对比剂后24小时内升高 ， 其 绝 对 值 升 高 0.5mg/dl～ 1.0mg/dl（ 44.2umol/l～88.4umol/l），或比基础值升高25%～50%。

 介入领域三大难题：    “再狭窄”                      “支架内血栓”                                                   还有 “CIN”严格掌握PCI适应证、提高PCI技术水平、合理选择和使用对比剂，是降低CIN的发病率和预防CIN的关键一、严格掌握一、严格掌握PCI适应证：适应证：        CIN共识工作委员会建议，在条件允许情况下所有患者在使用对比剂检查之前均应根据MDRD公式       估算eGFR值根据eGFR值进行CIN危险分层，同时还需兼顾其他危险因素的评价              GFR（ml/min/1.73m2）＝175×SCR(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×（0.79女性）计算eGFR值软件二、提高二、提高PCI技术水平：技术水平： ①、术前必须制定出最佳治治疗疗策策略略：决定是完全性血运重建还是部分血运重建，是分次重建还是一次性重建，②、选择合合适适的的器器械械，避免因器械不能一次到位、反复操作和“冒烟”势必增加对比剂用量；此外，新技术、新器械、新产品掌握与应用，如在复杂病变中IVUS的使用，也可明显减少对比剂的使用量。

④、介入术者必须树立严密关注和增强控制对比剂用量的意识意识和责任感二、提高二、提高PCI技术水平：技术水平： ③、熟悉各段冠脉血管的解剖特点及走走形形以及在不同投射体位下显影的所在位置，便于术中可顺利推送导丝和导管，避免依靠反复造影来确认；明确不同的投照体位显示的病变解剖特点，避免盲目造影；总之，以尽量少的对比剂来达到我们的手术目的；四四、积极的预防措施：积极的预防措施： 水化可以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低CIN的发生率因此，对于有CIN危险因素的患者应该在使用对比剂前12小时并持续至术后6～24小时给予等渗晶体液（1～1.5ml/kg/h）       研究发现术后使用速速尿尿可可加加重重肾肾功功能能损损害害，这可能因为使用速尿是心功能不全的标志，而心功能不全是CIN的独立危险因素；同时，也因为速尿减少血管内容量和减少肾血流量的作用，加重肾功能的损害      在药物治疗上主要是围手术期停用肾毒性药物，如二甲双胍、利尿剂、NSAIDs、环氧化酶-2抑制剂、氨基糖甙类、两性霉素B等 CIN发生的危险因素与患者、对比剂和操作过程有关，其中以患者相关性危险因素最多，造影前需要认真评估。

  ① 高龄：更重要的是，随着年龄的增长，肾小球滤过率（GFR）逐渐的降低，在血清肌酐值正常的前提下，＞70岁的老年人中，有大约30%的GFR＜60ml/min/1.73㎡ ③ 糖尿病： ④ 充血性心衰和左室射血分数减低： ⑤ 低血压：收缩压＜80mmHg持续1小时，需正性肌力药物维持也是CIN的一个危险因素 ⑥ 脱水：脱水使机体处于高渗状态 ⑦ 其他：二甲双胍、代谢综合征、高血压、高尿酸血症、多发性骨髓瘤、高胆固醇血症、肝硬化等均为CIN的可能危险因素 对比剂急性肾损伤的预防对比剂急性肾损伤（AKI）患者预后不佳住院期间死亡率为10%~15%，  迈赫兰（Mehran）根据患者是否高龄（＞75岁）、合并糖尿病、低血压、肾功能不全、贫血、对比剂用量等因素，提出一种评估AKI风险的评分方法，可以简便地预测围手术期AKI发生率和需要透析治疗的风险围手术期充分水化 1、口服补液的疗效不如静脉补液2、0.45%氯化钠水化不如0.9%的氯化钠3、用碳酸氢钠可能优于单用0.9%氯化钠 4、住院患者的静脉水化应于术前3~12小时开始，维持至术后6~24小时[1.0~1.5 ml/(kg·h)]5、门诊患者水化应于术前3小时开始，维持到术后6小时  6、充分水化须结合患者心功能等进行个体化治疗 处理程序•eGFR ＜30ml/min/1.73㎡：住院治疗、肾内科处理、监测肌酐、电解质•eGFR 30～59ml/min/1.73㎡：终止NSAIDS、肾毒性药物、二甲双胍；造影前后进行水化、等渗对比剂、限制剂量＜100ml•eGFR ＞60ml/min/1.73㎡：停止二甲双胍，CIN例子韩保护Cr194μmol/LPCI围术期心梗PCI围术期心梗定义：连续检测心脏生物标记的结果显示在正常范围值上限以上的升高与降低应当考虑为围术期心肌梗死。

发生率：1.6~58%，生物标记的选择、诊断标准ACC/AHA/ESC指南建议：所有PCI患者术后8～12小时均应常规检测CK-MB和肌钙蛋白以肌钙蛋白I超过正常上限标准，发生率25％原因及机理边支受累远端栓塞    （碎屑、血栓、收缩）一、远端栓塞与围术期心肌梗死       血管成形术导致的动脉硬化斑块碎屑进入下游并导致微血管阻塞和心肌细胞坏死二、血小板作用       斑块内成分暴露刺激血小板活化，血小板聚集栓塞微循环导致机械性阻塞，并且与受损的内皮、中性粒细胞和更多的血小板相互作用，产生生物化学反应       活化血小板和受损内皮细胞产生的血清素和内皮素－1这些血管活性物质的释放，加重了微血管收缩，导致了更严重的缺血性损伤 围术期心肌梗死的危险因素——高危患者的识别一、临床特征       严重动脉粥样硬化性疾病的患者、多支血管病变或严重弥漫性冠状动脉疾病患者、IVUS显示斑块负荷较重二、与病变相关的危险因素       静脉桥血管病变、不稳定的病变（偏心、边缘不光滑、血栓）、累及重要边支开口的病变、严重斑块负荷（多支、长、弥漫病变）三、手术并发症与围术期心肌梗死的风险      边支血管闭塞，常见      限制血流的夹层、一过性急性闭塞，少见四、介入器械导致围术期心肌梗死的风险      旋磨，可导致更多的血小板活化和斑块碎屑远端栓塞围术期心肌梗死的预后意义：死亡率与CK-MB之间的关系围术期心肌梗死例：男性，74岁，屈XX，行PCI，CK-MB、肌钙蛋白1.76 围术期心肌梗死的预防和处理一、静脉糖蛋白Ⅱb/Ⅲa血小板抑制剂        使用GPI者，围术期心肌梗死大约减少34％二、噻吩并吡啶血小板抑制剂（氯吡咯雷）        PCI前600mg氯吡咯雷的负荷量同300mg相比，主要终点降低66％，这种受益几乎完全是由于围术期心肌梗死明显减少的结果三、他汀治疗的影响       他汀治疗后心肌细胞坏死的发生率从54％降到24％，围手术期心肌梗死的发生率从22％降低到7.5％。

这种作用主要来自于他汀的抗炎效应，而非对羟甲基戊二酰单酰辅酶A还原酶的抑制作用四、其他药物治疗：β受体阻滞射频消融•导管穿破血管尤其是静脉•导管进入冠状动脉•心脏传导阻滞拔管综合征•是冠状动脉支架术后常见的并发症，严重时发生心跳停止，抢救不及时可造成死亡•表现为心率减慢、血压下降伴恶心、呕吐、出冷汗、头晕、乏力、胸闷憋气、打哈欠、视物模糊•其预后有赖于快速诊断和处理拔管综合征的观察及预防措施•拔管前向患者做好解释工作，取得理解和配合•拔管时亲属陪伴身边，解除恐惧心理，尤其是女性患者•按压力度适中、允许少量出血•血压反应较重，恢复较慢•必要时备好相关药品：利多卡因、阿托品、多巴胺•心电、血压、恶心、大汗如果它可能发生，       那么它一定会发生。