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臨床指標の応用と臨床指標の応用と診療情報管理 診療情報管理国際医療福祉大学附属三田病院副院長国際医療福祉大学附属三田病院副院長 国際医療福祉総合研究所所長国際医療福祉総合研究所所長 国際医療福祉大学大学院教授国際医療福祉大学大学院教授 （株）医療福祉経営審査機構（株）医療福祉経営審査機構武藤正樹 武藤正樹今日の目次• パート１ – 臨床指標とは？ • パート２ – 臨床指標とベンチマーク • パート３ – 臨床指標とDPC • パート４ – 臨床指標とP4P • パート５ – 臨床指標と地域医療計画 • パート６ – 臨床指標の測り方と利用パート１ 臨床指標とは？ （クリニカル・インディケイター）臨床指標（クリニカル・インディケーター）• 臨床医療の質を評価する定量指標 • 要件 – アウトカム指標もしくはアウトカムに影響を与えるプロセス 指標であること – データー収集が比較的容易であること – 医療の質指標としての代表性が高いこと – 標準的な成績が目安としてあわせて提示できることと（施 設間比較ができること） – 改善への努力が反映されやすいこと – 卓越した事例（ベストプラクテイス）を示せること臨床指標の種類• 一般的インデイケイター – 再入院率、合併症率、在院日数、QOL指標 • 疾病特異的インデケイター – 消化管手術後の縫合不全 – 心臓手術後の中枢神経障害 • 経時的分類 – 入院経過中（手術直後の合併症など） – 退院時（退院時の合併症率、ADLなど） – 長期予後（５年生存率、ＱＯＬ調整生存年）臨床指標の効果•診療内容の直接評価が可能 –患者属性、医源性との関連が明確 •診療過程に直接介入や改善が可能 •反復収集が容易という点で実施可能性が高い •患者重症度補正をすれば施設間比較（ベンチマー ク）が可能 •診療現場での管理ツール、教育ツール、コミュニケ ーションツールとして有用 •クリテイカルパスとの併用も可能 •医療安全の指標としてリスクマネジメントへの応用 可能諸外国では臨床指標は常識• 米国 – JCAHOの臨床指標 • 病院などの機能評価 – NCQA(National Committee on Quality Assurance)の 指標 • HMOの機能評価 – メリーランド病院協会の臨床指標 – CDCの院内感染に関する指標 • NNIS(National Nosocomial Infection Surveillance) • 英国 – NHSの臨床指標 • オーストラリア米国米国JCAHOJCAHOののIMSytem IMSytem のおけるクリニカルインディケーター（Ｃのおけるクリニカルインディケーター（ＣI) I)No領 域分母分枝または絶対数1A1のうち2日以内に中枢神経系の合併症を併発した患者数2A1のうち2日以内に末梢神経系の異状を呈した患者数3A1のうち2日以内に急性心筋梗塞を起こした患者数4A1のうち2日以内に急性心停止を起こした患者数5A1のうち2日以内に病院内で死亡患者数6すべての分娩数帝王切開による分娩数7以前帝王切開を行った患者数帝王切開後に至急から出産した患者数8すべての出産数2500ｇ未満の出生体重で出生した新生児数92500ｇ以上体重でのすべての出 産数(A2)A2のうち、5分間アプガーの採点法により4点未満であるか、1日以内に1 日以上新生児ICUへの入院が必要であるか、臨床的に母親の弛緩が有 るか、重度の出生時外傷が有るかの新生児数101000gi以上2500g未満の体重の すべての出生数(A3)A3のうち5分間のアプガーの採点法により4点未満である新生児数11なし（割合ではなく絶対数）CABGの最初の手術から退院までの日数12なし（割合ではなく絶対数）主診断が急性心筋梗塞で救急部門から送られた患者の救急部門到着 時から血栓崩壊治療開始までの時間13退院時主診断がうっ血性心不全 の患者数(A4)A4のうち病院が記載されていた患者数14なし（割合ではなく絶対数）経皮的冠動脈形成術（PTCA)を行った患者の、手技から退院までの日数15a一つの血管にたいする大動脈冠 動脈バイパス術（isolated CABG) を行った患者数(A5)A5のうち院内で死亡した患者数15b経皮的冠動脈形成術(PTCA)を 行った患者数A6のうち院内で死亡した患者数15c退院時主診断が急性心筋梗塞 である患者(A7)A7のうち院内で死亡した患者数術 後 CI麻酔を含む特定の手技を受けた すべての患者数(A1)産 科 的 CI心 血 管 系 CINo領 域分母分枝または絶対数16原発性の肺ガン、大腸/直腸癌、 乳癌で切除術を行った患者数A8のうち診療録の中で外科的病理学コンサルテーションレポートが作成 されている数17Aのうち管理する立場の医師によって腫瘍のステージが認定された数18A9のうち、診療録にエストロゲンレセプター分析の結果が記載されている 患者数19原発性の非小細胞癌で開胸術を 行った患者数(A10)A10のうち、完全に腫瘍が外科的切除術を行った数20原発性の大腸/直腸癌で切除術 を行った患者数（A11)A11のうち、管理する立場のいしによって、全大腸検査を含む術前評価が 行われた患者数21aすべての外傷患者救急部門への到着時及び、到着までの3時間は少なくとも1時間毎に、収 縮期血圧、脈拍数、呼吸数が記載されている患者数21b特定の頭蓋内損傷を有する外傷 患者数(A12)A12のち、救急部門への到着時及び、到着までの3時間は少なくとも1時 間毎に、グラスゴースケール値が記載されている患者数22救急部門における特定の頭蓋内 損傷で昏睡状態の患者数(A13)気管内挿管法または輪状甲状膜切開術の前に救急部門を退院したAの 患者数23頭部CTスキャンの患者において、救急部門到着から最初のCTスキャン までの時間24a特定の神経外科的手技を行った患者において、救急部門到着から手技 までの時間24b特定腹部の外科的手技を行った患者において、救急部門到着から手技 までの時間25a気胸または血胸と診断された外 傷患者で病院内の死亡数(A14)A14のうち、胸部フィステル形成または開胸術を行っていない患者数25b収縮期血圧が70mmHg未満で救 急部門到着2時間以内の外傷患 者で病院内での死亡数(A15)A15のうち、開腹術または開胸術を行わなかった患者数腫 瘍 学 的 CIステージＩ以上の原発性乳癌で 主要な生検か切除術を行った患 者数外 傷 の CIなし（割合でなく絶対数）JCAHOJCAHOののIMSytem IMSytem のおけるクリニカルインディケーター（Ｃのおけるクリニカルインディケーター（ＣI) I) 2 2JCAHOJCAHOののIMSytem IMSytem のおけるクリニカルインディケーター（Ｃのおけるクリニカルインディケーター（ＣI) I) 3 3No領 域分母分枝または絶対数2665歳以上の入院患者(A16)A16のうちクレアチン・クリアランスが推定されているか測定されている患 者数27なし（割合でなく絶対数）抗生物質の予防的静脈投与を受けている場合の選択的外科的手技；抗 生物質の予防的静脈投与のタイミング28退院時診断がインシュリン依存 性の糖尿病の入院患者(A17)A17のうち、退院前に自己血糖グルコース測定とインスリン管理を行った 患者または、糖尿病管理の退院時フォロー部門に紹介された患者数29aジゴキシンを受けた入院患者A18のうち、対応した薬物レベルの測定をされなかった患者もしくは、特定 の限度を超えた29bテオフィリンを受けた入院患者 (A19)A19のうち、対応した薬物レベルの測定をされなかった患者もしくは、特定 の限度を超えた29cフェニトインを受けた入院患者 （A20)A20のうち、対応した薬物レベルの測定をされなかった患者もしくは、特定 の限度を超えた29dリチウムを受けた入院患者(A21)A21のうち、対応した薬物レベルの測定をされなかった患者もしくは、特定 の限度を超えた 30なし（割合でなく絶対数）退院時の処方箋数31選定された外科的手技を受けた 入院及び外来患者(A22)外科手術部位の感染によって合併症を併発した患者32なし（割合でなく絶対数）ICUにおける人工呼吸器に関連する肺炎のサーベイランス及び予防（ICU を有する病院）33入院患者における人工呼吸の使 用日ICUにおける人工呼吸器に関連する肺炎のサーベイランス及び予防（ICU を有しない病院）34入院患者central or umbilical line days入院患者central or umbilical line のうち、primaryな血中stream infection に発展した患者数薬 物 の 使 用 に 関 す る CI感 染 症 管 理 の CIメリーランド病院協会の急性期病院のメリーランド病院協会の急性期病院のClinical Indicator ① ① Maryland Hospital Associationが急性期入院医療のベンチマーキングで用いるインディケーター内容内容領域領域 病棟のタイプ別、患者のリスク別の院内感染症発生率病棟のタイプ別、患者のリスク別の院内感染症発生率 例 院内感染症/1,000人・入院日例 院内感染症/1,000人・入院日 菌血症/中心静脈を使用した1,000人・入院日菌血症/中心静脈を使用した1,000人・入院日 肺炎/人工呼吸器を使用した1,000人・入院日肺炎/人工呼吸器を使用した1,000人・入院日 尿路感染/膀胱留置カテーテルを使用した1,000人・入院日尿路感染/膀胱留置カテーテルを使用した1,000人・入院日 病棟タイプ別の機器使用頻度病棟タイプ別の機器使用頻度 例 中心静脈を使用した延べ患者数/全延べ患者数例 中心静脈を使用した延べ患者数/全延べ患者数 人工呼吸器を使用した延べ患者数/全延べ患者数人工呼吸器を使用した延べ患者数/全延べ患者数 膀胱留置カテーテルを使用した延べ患者数/全延べ患者数膀胱留置カテーテルを使用した延べ患者数/全延べ患者数 以下の術式での手術創感染症以下の術式での手術創感染症 ［1］CABG［2］股関節形成術［3］膝関節形成術［4］腹式子宮摘出術［1］CABG［2］股関節形成術［3］膝関節形成術［4］腹式子宮摘出術 全入院患者全入院患者 TIAを伴わない脳血管障害(DRG014)TIAを伴わない脳血管障害(DRG014) 呼吸器系の感染と炎症、17歳以上、合併症・併発症を伴うもの(DRG079)呼吸器系の感染と炎症、17歳以上、合併症・併発症を伴うもの(DRG079) 慢性閉塞性肺疾患(DRG088)慢性閉塞性肺疾患(DRG088) 肺炎、17歳以上、合併症・併発症を伴うもの(DRG089)肺炎、17歳以上、合併症・併発症を伴うもの(DRG089) 心不全とショヅク(DRG127)心不全とショヅク(DRG127) 消化管出血、合併症・併発症を伴うもの(DRG174)消化管出血、合併症・併発症を伴うもの(DRG174) 腎不全(DRG316)腎不全(DRG316) 敗血症、17歳以上(DRG416)敗血症、17歳以上(DRG416) 人工呼吸器を必要とする呼吸器系の疾患(DRG475)人工呼吸器を必要とする呼吸器系の疾患(DRG475) HIV、主要な病態を伴うもの(DRG489)HIV、主要な病態を伴うもの(DRG489) その他のすべてのDRGその他のすべてのDRG 出生体重別、入院経路別の死亡率出生体重別、入院経路別の死亡率 出生体重:750g以下、1,000g以下、1,800g以下、1,801g以上出生体重:750g以下、1,000g以下、1,800g以下、1,801g以上 入院経路:病院内出産、他院からの転送入院経路:病院内。